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« refondation » du système de santé?

Refonder ou rétablir, il y a une nette différence. Par rétablissement, on signifie le retour à l’équilibre (ou à la santé); retour à l’état antérieur. Pour refonder, il faut établir de nouvelles bases, ou encore accueillir de nouveaux partenaires à l’entente entourant ou supportant, fondant l’établissement, l’institution.

Comme le soulignait M. Gerbet, de Radio-Canada, « Publiquement, ce plan est présenté comme une refondation du système de santé, mais en interne, c’est l’appellation plan de rétablissement qui est utilisée. » Ce rétablissement repose sur quatre fondations : les ressources humaines, l’accès aux données, les systèmes informatiques et les infrastructures.

Et, en anglais, le ministre de la santé précise ce qu’il entend par « infrastructure » : plus de lits dans des hôpitaux rénovés. 

Pour les ressources humaines, on veut avoir plus d’emplois à temps plein dans le réseau – « 40% des emplois sont à temps partiel ». 

Ainsi, ce qu’on avait appelé pompeusement une « refondation » revient à une consolidation de l’hospitalocentrisme… Que peut bien signifier dans ce contexte la décentralisation souhaitée ?

La pression vers une privatisation des soins et services se fait sentir : les exemples européens abondent, « les meilleures pratiques au sein des systèmes de santé de la Suède et du Royaume-Uni », sous la plume d’une chercheuse soutenue par l’Institut économique de Montréal. Une comparaison qui se termine par un nouvel appel à faire plus de place au privé. Parmi les 6 ingrédients de la « recette gagnante pour une refonte réussie du système de santé » : laisser le « secteur indépendant » administrer les hôpitaux publics; accueillir plus facilement les médecins formés ailleurs ET faciliter aux médecins québécois la pratique de leur art ailleurs au Canada. 

Ce projet de rétablissement-refondation sera une pièce importante du prochain programme électoral de la CAQ. Si on laisse les financiers, les administrateurs d’hôpitaux et de systèmes s’exprimer seuls… il ne faudra pas se plaindre que la CAQ suivent leurs recommandations. 

Il y a un urgent besoin d’une autre analyse, d’une alternative à cette refondation qui risque fort de ressembler aux « solutions » CAQistes à nos problèmes de transport (REM, 3e lien, autoroutes élargies).

Certains croiront le gouvernement Legault qui « assure toutefois avoir l’intention de changer radicalement d’approche, avec une vision plus humaine et efficace, en décentralisant les décisions » (Thomas Gerbet, Radio-Canada). Mais avec le niveau de centralisation auquel était rendu notre réseau de santé (34 PDG réunis autour du ministre) on peut sans doute décentraliser de quelques crans sans pour autant changer l’approche. 

Une vision « plus humaine et efficace », nous promet-on ! C’est vrai que se faire soigner par une personne plutôt qu’un robot qui garde un œil sur sa tablette et l’autre sur sa montre… ça doit avoir des conséquences mesurables en terme d’efficacité thérapeutique. Malheureusement trop souvent dans le passé l’efficacité dont on parlait, et qu’on mesurait, c’était le nombre de minutes passées à faire la procédure XYZ pour soigner l’épisode de maladie 1278c… (Voir plusieurs présentations faites à l’ACFAS 2021 sur Reddition de compte en intervention de proximité : comment dépasser la mesure et (re)trouver le sens ?, présentations déposées dans le groupe de discussion Santé de la plate-forme Passerelles.) 

Je n’ai pas de solution, d’alternative à proposer ici, maintenant. Certains acteurs du réseau de première ligne des dernières décennies auraient sans doute beaucoup à nous dire et nous apprendre, comme le billet d’Alain Coutu en témoignait récemment sur Nous.blogue. 

Un groupe de travail, dans Passerelles ? Sous-groupe de l’actuelle communauté « Santé » pour discuter de cette autre conception de la refonte nécessaire ?

Pour stimuler la réflexion

Pour contribuer à lancer la discussion, j’ai assemblé sur une page Réflexion sur la refonte, les liens vers des documents d’archives (1988-89; 1995…) que je compte relire. Aussi des liens vers des documents plus récents (et décapants !) tel « Le capitalisme c’est mauvais pour la santé« . Bon, ce dernier n’est pas un document d’archive (ni gratuit) mais il s’inscrit dans la foulée, dans le sillon des travaux de l’IRIS, l’Institut de recherche et d’informations socioéconomiques – « Votre institut de recherche progressiste ».

En terminant, je suis bien conscient qu’un retour sur les origines des CLSC (ou les transformations du système de première ligne depuis 50 ans) ne peut inclure, comprendre tout ce qui s’est développé depuis. S’il est question de refonder un système apte à prendre soin de sa communauté, l’approche préventive et d’empowerment communautaire portée par le projet CLSC original a été reprise, transformée, développée par les CLD, CDC, et autres ADR (et Tables de quartier) et un mouvement communautaire qui s’est structuré, spécialisé, subdivisé. Mais qui a su se faire reconnaître, en expertise, en savoir-faire, en gestion de ressources. Autrement dit le nombre de partenaires dans la communauté intéressés par une stratégie de développement/services/santé dans la communauté s’est multiplié depuis la création des CLSC. Et la position des médecins dans le réseau s’est érigée en un réseau parallèle (grâce à de lourdes subventions publiques) très peu lié aux communautés. 

Billet aussi publié sur Nous.blogue

[Ajout 2022.02.25] Voir aussi : des communautés en sant ou sécuritaires ?

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côlonoscopie et « deep learning »

Comme beaucoup de personnes de mon âge, j’ai dû passer récemment une côlonoscopie, ce qui impliquait de me préparer pour l’examen en « flushant » tout le contenu de mon système digestif pour que le spécialiste puisse bien examiner les parois du côlon afin de réséquer des polypes qui s’y seraient développés et identifier d’éventuelles manifestations cancéreuses.

Quelques minutes après l’examen, lorsque l’infirmière m’a informé qu’il me faudrait reprendre l’exercice dans quelques semaines pour cause de « mauvaise préparation », je me suis demandé quel effet cela faisait sur la « flore intestinale » de reprendre à court terme un tel lavage. J’ai dû faire mes recherche par moi-même car il semble que mon spécialiste de médecin n’a pas de temps à perdre à parler à ses patients.

Je me suis tout d’abord aperçu qu’on ne parle plus de « flore intestinale » mais bien de microbiote, et que les recherches ont beaucoup progressé ces dernières années. Il y a même une revue française La revue des microbiotes que l’on peut consulter gratuitement, à condition de s’inscrire. Le dossier thématique du dernier numéro (Mars 2019) porte sur la question sur toutes les lèvres ces temps-ci : la transplantation de microbiote fécal. Le dossier thématique de mars 2018 : microbiote intestinal et traitement du cancer.

En 2014 l’ Institut national de la recherche agronomique (INRA) de France reconstituait 238 génomes de bactéries intestinales. Quelques 75 % de ces génomes bactériens intestinaux étaient encore inconnus. Les études à venir sur ce sujet seront maintenant mieux guidées, car ce métagénome (voir la métagénomique ) contient plus de 3 millions de gènes, soit 120 fois plus que le génome humain. Les analyses statistiques de ces communautés intestinales seront dorénavant beaucoup plus précises.

[Microbiote intestinal humain – Wikipedia]

Combinant les avancées du séquençage à haut débit et du big data, la métagénomique a bouleversé notre vision du monde microscopique en dévoilant l’incroyable biodiversité des écosystèmes microbiens, qu’ils résident dans les fonds marins, sous terre ou dans nos intestins… [La révolution métagénomique]

Je me demande si toute cette complexité interne à chaque intestin (millions de gènes, milliards de bactéries, et autres microbes) et ces milliers d’examens passés chaque année (pour le Québec seulement) ne rassemblent pas une masse d’information propice au « deep learning », cet « apprentissage profond » réalisé de manière plus ou moins autonome par des ordinateurs. Il semble que la bio-informatique soit en effet un champ d’application de ces nouvelles technologies.

Et c’est ce que laisse entendre cet article récent (vendredi dernier). On y prône l’utilisation de l’information comprise dans le microbiote intestinal pour prévenir, dépister et soigner le cancer du colon. Les nouvelles technologies rendent cette stratégie praticable. Voir l’article (accessible à tous) dans la revue Science : The gut microbiota and colon cancer : microbiome data should be incorporated into the prevention, diagnosis and treatment of colon cancer.

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IA n’est pas conscience

On parle beaucoup, de plus en plus de l’intelligence artificielle (IA). Surtout depuis que Montréal est reconnue comme centre international de recherche en la matière. Même Juan-Luis Klein en parlait dans sa conférence de clôture du colloque sur le développement des collectivités de décembre dernier.

La crise… la quatrième révolution industrielle et l’IA transforment nos modèles d’action. Il faut réagir, se donner les outils pour le défier et transformer ce contexte. Il faut développer une alternative et pas juste refuser le modèle dominant. Refabriquer le rapport de la société au territoire pour fabriquer des communautés. (conférence sur Youtube)

L’AIIA organisait, en janvier dernier, un colloque de deux jours sur IA en mission sociale, auquel j’ai participé avec intérêt (intelligence artificielle et finalités sociales). Mais les principes d’équité ou l’éthique ne semblent pas les premières préoccupations lorsque les gouvernements investissent pour soutenir le développement du secteur. C’est d’abord en termes de performance et compétitivité que les programmes sont définis.

Avec l’annonce récente du fédéral (15 février 2018) d’un financement milliardaire (950M$  pour les 5 grappes) qui « misera sur l’intelligence artificielle et la robotique afin de faire du Canada un chef de file mondial de la numérisation des chaînes d’approvisionnement industrielles » on ne semble pas s’orienter particulièrement vers la mission sociale ou la mesure de l’impact social des entreprises… On précise plutôt que l’objectif est d’accroître les revenus et la performance de ces entreprises. On comprend qu’il s’agit de la performance économique. (extrait du billet IA et finalités sociales)

Cet engouement pour l’IA n’est pas qu’un effet de mode ou de fierté devant la réussite d’un secteur économique, d’une grappe locale. Il y a vraiment des choses qui se passent et qui s’en viennent. Les grands du numérique investissent dans l’IA, ce qui veut dire dans l’IA en santé (Cherchez et vous trouverez. L’évangile médical selon Google.) et l’IA en aménagement urbain (Values-based AI and the new smart cities).

Si les informations recueillies déjà par Google pouvaient être couplées à celles de votre dossier médical… ce serait très… efficace ? payant ? Pour qui ? Nous ne pourrons nous défendre contre de telles entreprises uniquement en renforçant les exigences de « consentement éclairé » personnel. Il faut repenser les questions de protection et de propriété des données personnelles. Certains proposent même de verser ces données dans le « domaine public » (Evgeny Morozov et le « domaine public » des données personnelles). Autrement dit, les données recueillies par Google ou Apple seraient versées au domaine public et rendues accessibles aux autres. C’est en payant une redevance que les entreprises pourraient ensuite les utiliser… Dans un long article, Lionel Maurel et Laura Aufrère (Pour une protection sociale des données personnelles) proposent de recadrer la protection de la vie privée et des renseignements personnels comme une « protection sociale » qui doit faire l’objet d’une négociation, d’une convention impliquant les travailleurs et usagers. Ce sont des questions trop importantes pour les laisser à la seule discrétion des individus isolés devant leur écran… ou plutôt bienficelés dans la plateforme (voir Plateform Capitalism) qui les relie au monde.

Comme disait Klein, « Il faut se donner les outils pour le défier et transformer ce contexte. » Il y a bien quelques associations et mouvements sur lesquels s’appuyer pour développer ces réflexions et batailles : réseau de la société civile pour un gouvernement ouvert, la Déclaration de Montréal pour une IA responsable, les mouvements pour des données ouvertes, des logiciels libres… Les universités, souvent soutenues par la grande entreprise, auront leurs centres et leurs échanges… Avons-nous des réseaux et outils pour la « société civile » ayant un minimum d’indépendance devant les centres privés et institutions publiques ? Il faudrait aux communautés locales, régionales et nationales des moyens pour se positionner, participer et se défendre parfois. Des courtiers de connaissances et de données, au service d’associations citoyennes ou de syndicats d’usagers et de travailleurs, pour connaitre, suivre l’évolution et négocier l’utilisation, les conditions de production des données et les usages et interprétations qui en seront faits.

Dans son document de travail, Responsible artificial intelligence in the Government of Canada, Michael Karlin décrit bien les limites dans lesquelles la question se pose aujourd’hui pour un gouvernement. Il souligne, avec raison devant la toute-puissance des machines imaginées par la science-fiction ou le cinéma, que l’utilisation faite ou envisageable de l’IA par un gouvernement est très étroite : en fonction d’une tâche bien précise. Il nous rappelle que l’IA n’est pas une personne, ni un être conscient, mais plutôt un logiciel. Et qu’on ne devrait pas reconnaître à ce logiciel une autonomie d’action qui aurait pour conséquence de réduire la responsabilité de l’entreprise ou du ministère qui l’utilise.

Billet d’abord publié sur le blogue du développement collectif Nous.blogue

Voir aussi billet précédent : licence de réciprocité et index social

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la santé ou la médecine à l’acte ?

Le débat entourant la rémunération des médecins, en particulier les spécialistes, risque fort de se limiter au décompte, en dollars et en cents, qui est le plus, qui est le moins payé ? Combien faudrait-il investir de plus en services infirmiers ?

Dans un « Duel économique » La Presse demandait à deux groupes de recherche, l’un de droite (Institut économique de Montréal) et l’autre de gauche (Institut de recherche et d’informations socioéconomiques), de se prononcer sur les causes des problèmes de notre système de santé. Les deux groupes conviennent du fait qu’il s’agit plus d’un problème d’organisation que d’argent. Mais alors que l’IEDM conclut en demandant que les hôpitaux soient « financés à l’activité », l’étude de l’IRIS, publiée en janvier 2017, démontre clairement qu’un tel mode de financement ne règlerait pas les problèmes.

Dans L’allocation des ressources pour la santé et les services sociaux au Québec : État de la situation et propositions alternatives, l’IRIS fait un retour sur 25 années de réformes du réseau de la santé; décrit les conséquences néfastes qu’un financement à l’activité (promu comme la solution miracle par plusieurs, dont l’IEDM) aurait; relate les difficultés posées par la rémunération médicale actuelle et propose 7 pistes de solutions pour un réseau de santé public, démocratique et décentralisé :

 

  1. Rompre avec la gouvernance entrepreneuriale
  2. Ne pas implanter le financement à l’activité
  3. Accroître le nombre d’actes que peuvent effectuer des professionnelles de la santé autres que les médecins
  4. Abolir le statut de travailleur autonome des médecins et modifier leur
    mode de rémunération
  5. Réduire la rémunération des médecins québécois
  6. Restituer l’autonomie des CLSC, accroître leurs pouvoirs et leur assujettir les GMF
  7. Accroître la transparence du réseau de la santé et des services sociaux

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Dans un article révélateur («Au salaire qu’on te paie») retraçant un échange anonyme avec un urgentologue, Patrick Lagacé, de La Presse, citait le médecin décrivant les conditions difficiles de son travail : « Ces patients sur civière… Ils ont une moyenne d’âge de plus de 80 ans. Ils n’ont pas été réévalués depuis leur arrivée pour la plupart et ils sont là depuis plus de 18 heures. » (c’est moi qui souligne).

Ces patients âgés, dont plusieurs ont été transportés en ambulance (sans doute après la venue des pompiers comme « premiers répondants ») en provenance de CHSLD ou de résidences pour personnes âgées auraient mérité pour plusieurs qu’on les soignent chez eux. Jean-Robert Sansfaçon, éditorialiste au Devoir, soulignait il y a quelques jours dans Le tout-à-l’hôpital, à quel point les services à domicile ont été négligés. Mais il n’a pas relevé cette contradiction : les CHSLD et résidences collectives sont le domicile de personnes âgées qui devraient avoir accès à des services médicaux beaucoup plus soutenus. Cela libérerait certainement quelques corridors d’hôpitaux, tous en soulageant des gens malades et âgés du besoin de se déplacer pour mieux convenir à une chaine de production inique.

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logement et santé


Le rapport du directeur de santé publique de Montréal de 2015  portait sur le logement : Pour des logements salubres et abordables (pdf – 106 pages). Ce premier rapport sur le logement et la santé se concentre sur deux dimensions qui préoccupent particulierèment les instances de santé publique montréalaises, à savoir: la salubrité et l’abordabilité.

La ville de Montréal publiait récemment Un logement sain, Mesures préventives pour contrôler l’humidité et éviter la prolifération des moisissures (pdf – 7 pages).

En 2015 la ville publiait aussi Répartition des logements sociaux et communautaires sur l’île de Montréal (pdf – 9 pages), avec cartes et tableaux présentant (données de décembre 2014) les logements en HLM, OBNL, coopératives, par villes et  par « quartiers de planification ». J’y découvre qu’il y a plus de logements administrés par des coopératives que par des OBNL dans l’arrondissement Mercier-Hochelaga-Maisonneuve (1988 VS 1358) alors que dans Rosemont-Petite-Patrie, c’est l’inverse : 1619 logements gérés par des OBNL VS 1159 logements gérés par des coopératives. À l’échelle de la Ville de Montréal, les OBNL gèrent 15 623 logements et les coopératives, 13 367. Dans le reste de l’agglomération on retrouve 963 logements administrés par des OBNL et 371 logements coopératifs.

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économie de la santé

Une bonne affaire : les dépenses de santé sont non seulement un bon investissement produisant de la santé mais aussi un gage de stabilité dans la tourmente. Un discours qui change des sempiternelles histoires à faire peur sur les « dépenses insoutenables » que représentent la santé. Surtout s’il vient d’une institution comme le Conference board : Health Care in Canada: An Economic Growth Engine (14 pages, janvier 2013). Une référence de André Picard, dans le Globe and Mail. Voir aussi le rapport  Health Matters: An Economic Perspective (42 pages, février 2013).

D’autres rapports récents du Conférence Board (NOTE : il faut s’inscrire – gratuitement – pour obtenir ces documents) :

Je n’ai pas encore lu ces trois rapports, mais j’ai lu récemment un document sur une question similaire, en provenance du CD Howe : Long-term Care for the Elderly : Challenges and Policy Options (pdf. 40 pages). Un document intéressant même s’il ne tient pas vraiment compte de l’important programme québécois de crédit d’impôt remboursable pour le maintien à domicile des ainés.

Aussi, en provenance de la même source : How to Pay Family Doctors: Why ‘Pay per Patient’ is Better than Fee for Service. Si les think-tank de droite commence à trouver que le paiement à l’acte des médecins n’est plus de mise… on approche peut-être d’une véritable réforme !

<Ajout>Gérald Fillion commente comme si c’était la vérité pure, cet autre rapport de l’institut CDHowe, La gestion des coûts des soins de santé pour une population vieillissante : le défi fiscal que le Québec n’a pas encore relevé. Un bel exemple de ces histoires à faire peur : projeter les dépenses actuelles liées au vieillissement sur la courbe démographique des 40 prochaines années, c’est oublier que les « vieux de demain » seront en meilleure santé, que les services auront évolué pour être mieux adaptés aux maladies chroniques… </>