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![\"\"](\"https:\/\/www.gillesenvrac.ca\/carnet\/wp-content\/uploads\/2026\/06\/fiches.webp\")
<\/figure>\n<\/div>\n\n\nOn pourrait facilement se laisser tenter par une interpr\u00e9tation simpliste des m\u00e9ga-essais cliniques en cardiologie dont j\u2019ai parl\u00e9 dans mes derniers articles. Si l\u2019on se concentre sur un seul crit\u00e8re de sant\u00e9 (par exemple, la mortalit\u00e9) et une seule maladie (par exemple, l\u2019infarctus du myocarde, autrement dit la crise cardiaque), on pourrait optimiser le programme de traitement en menant sans cesse des essais cliniques randomis\u00e9s. Chaque essai comparerait minutieusement deux sch\u00e9mas th\u00e9rapeutiques presque identiques, ne diff\u00e9rant que par une seule \u00e9tape. Les associations professionnelles communiqueront r\u00e9guli\u00e8rement les derniers r\u00e9sultats et les lignes directrices. Les am\u00e9liorations progressives apport\u00e9es aux normes de soins seront diffus\u00e9es lors de r\u00e9unions et sur des sites Web afin de tenir tous les cliniciens au courant du meilleur plan de traitement pour chaque patient.<\/p>\n\n\n\n
Cette approche peut s\u2019appliquer \u00e0 de multiples maladies. Avec une adh\u00e9sion suffisante, ces essais peuvent \u00eatre \u00e9tendus pour permettre des ajustements personnalis\u00e9s aux normes de soins. Les donn\u00e9es d\u00e9mographiques des patients, leurs ant\u00e9c\u00e9dents familiaux et leurs comportements peuvent alors \u00eatre pris en compte, et les associations professionnelles peuvent \u00e9laborer des plans sp\u00e9cialis\u00e9s pour chaque groupe d\u00e9mographique.<\/p>\n\n\n\n
Or, des calculs statistiques vous indiqueraient rapidement qu\u2019il faudrait bien plus de 8 milliards de personnes pour que ce r\u00eave d\u2019optimisation devienne r\u00e9alit\u00e9. Mais laissons cela de c\u00f4t\u00e9 un instant. Il y a quelque chose de bizarre et d\u2019ali\u00e9nant dans cette vision. Dans ce r\u00eave chim\u00e9rique, les soins ne deviennent rien de plus qu\u2019un algorithme informatique. Un patient ne devient rien de plus qu\u2019une cat\u00e9gorie de classification<\/strong>. Les soins de sant\u00e9 ne deviennent rien de plus que l\u2019optimisation de tables actuarielles. Est-ce digne ? Est-ce cela, les soins ? Est-ce ainsi que nous voulons que le syst\u00e8me m\u00e9dical soit ?<\/p>\n\n\n\n Il y a eu un mouvement r\u00e9actionnaire et r\u00e9volutionnaire dans les ann\u00e9es 1990 qui pensait que oui, les soins de sant\u00e9 ne devraient \u00eatre rien de plus que l\u2019application de donn\u00e9es cliniques : la m\u00e9decine fond\u00e9e sur les donn\u00e9es probantes.<\/p>\n\n\n\n La m\u00e9decine fond\u00e9e sur les donn\u00e9es probantes (EBM) reste incroyablement influente. Je veux dire, qui voudrait d\u2019une m\u00e9decine qui ne soit pas fond\u00e9e sur des preuves, n\u2019est-ce pas ? En 2020, j\u2019ai moi-m\u00eame eu un bref moment o\u00f9 j\u2019ai pens\u00e9 que c\u2019\u00e9tait une fa\u00e7on brillante de conceptualiser la m\u00e9decine. Pour les esprits math\u00e9matiques, la m\u00e9decine fond\u00e9e sur les donn\u00e9es probantes (EBM) a l\u2019attrait de la rigueur. Elle fournit ce qui semble \u00eatre un ensemble de r\u00e8gles claires pour d\u00e9cider d\u2019un traitement m\u00e9dical. Il existe une hi\u00e9rarchie des preuves. Une pyramide, si vous voulez :<\/p>\n\n\n L\u2019avis d\u2019expert est la forme de preuve la plus faible. Les \u00e9tudes de cas ne valent gu\u00e8re mieux. Les \u00e9tudes \u00e9pid\u00e9miologiques seraient d\u2019un niveau l\u00e9g\u00e8rement sup\u00e9rieur, mais elles sont trop facilement fauss\u00e9es par des facteurs de confusion. Un cran au-dessus, la norme d\u2019excellence<\/em>, se trouve l\u2019essai contr\u00f4l\u00e9 randomis\u00e9. Et tout en haut, nous accordons une note encore plus \u00e9lev\u00e9e aux revues syst\u00e9matiques de tous les essais contr\u00f4l\u00e9s randomis\u00e9s men\u00e9s sur une maladie.1<\/a><\/sup>J’ai toujours trouv\u00e9 compl\u00e8tement incoh\u00e9rent que les revues syst\u00e9matiques, qui sont des \u00e9tudes observationnelles<\/em>, soient mieux not\u00e9es que les essais randomis\u00e9s. Mais, comme le soutient cet article, tout le syst\u00e8me rel\u00e8ve davantage de l’id\u00e9ologie que de la logique.<\/span><\/p>\n\n\n\n Une fois ces preuves en main, vous pouvez prendre des d\u00e9cisions claires. Vous n\u2019avez pas besoin d\u2019expertise. Il vous suffit d\u2019une formule de Meehl<\/a> : vous entrez toutes les donn\u00e9es dont vous disposez sur un patient dans un ordinateur. L\u2019ordinateur vous donne un plan de traitement pour le patient bas\u00e9 sur les preuves de la plus haute qualit\u00e9 disponibles. Le probl\u00e8me des soins de sant\u00e9 est d\u00e9sormais r\u00e9solu.<\/p>\n\n\n\n Vous pensez peut-\u00eatre que je caricature leur position, mais vous pouvez vous reporter aux documents de position originaux, et les citations sont encore plus fortes que ce que je dis. Voici le paragraphe d\u2019introduction de \u00ab Evidence-Based Medicine: A New Approach to Teaching the Practice of Medicine<\/a> \u00bb, r\u00e9dig\u00e9 par un groupe de travail pr\u00e9sid\u00e9 par le pionnier de l\u2019EBM Gordan Guyatt :<\/p>\n\n\n\n \u00ab Un nouveau paradigme pour la pratique m\u00e9dicale est en train d\u2019\u00e9merger. La m\u00e9decine fond\u00e9e sur les preuves minimise l\u2019importance de l\u2019intuition, de l\u2019exp\u00e9rience clinique non syst\u00e9matique et du raisonnement physiopathologique comme fondements suffisants pour la prise de d\u00e9cision clinique, et met l\u2019accent sur l\u2019examen des preuves issues de la recherche clinique. La m\u00e9decine fond\u00e9e sur les preuves exige de nouvelles comp\u00e9tences de la part du m\u00e9decin, notamment une recherche documentaire efficace et l\u2019application de r\u00e8gles formelles d\u2019\u00e9valuation des preuves pour analyser la litt\u00e9rature clinique. \u00bb<\/p>\n<\/blockquote>\n\n\n\n Le groupe de travail a \u00e9t\u00e9 explicite au sujet du jugement d\u2019expert : \u00ab Le nouveau paradigme accorde beaucoup moins d\u2019importance \u00e0 l\u2019autorit\u00e9. La conviction sous-jacente est que les m\u00e9decins peuvent acqu\u00e9rir les comp\u00e9tences n\u00e9cessaires pour effectuer des \u00e9valuations ind\u00e9pendantes des donn\u00e9es probantes et ainsi juger de la cr\u00e9dibilit\u00e9 des avis \u00e9mis par les experts. \u00bb Selon eux, l\u2019intuition des experts et les soins cr\u00e9atifs causaient plus de tort que de bien. De plus, ils estimaient que le passage \u00e0 une prise de d\u00e9cision informatis\u00e9e am\u00e9liorerait les r\u00e9sultats pour les patients, \u00e9crivant : \u00ab Une hypoth\u00e8se finale du nouveau paradigme est que les m\u00e9decins dont la pratique repose sur une compr\u00e9hension des donn\u00e9es probantes sous-jacentes fourniront des soins de qualit\u00e9 sup\u00e9rieure aux patients. \u00bb<\/p>\n\n\n\n L\u2019informatisation \u00e9tait exactement ce qu\u2019ils avaient en t\u00eate. David Sackett a mis au point un prototype d\u2019ordinateur de traitement, appel\u00e9 \u00ab The Evidence Cart \u00bb, au d\u00e9but des ann\u00e9es 90. Regardez-le poser un diagnostic :<\/p>\n\n\n Sackett a rempli le chariot de donn\u00e9es d\u2019un recueil d\u2019informations : BestEvidence, la s\u00e9rie JAMA Rational Clinical Examination, la Cochrane Library, de nombreux manuels et des documents compil\u00e9s par ses collaborateurs \u00e0 partir de revues et d\u2019autres \u00e9valuations. L’\u00e9quipe de Sackett poussait l’Evidence Cart dans la chambre d’un patient et \u00e9valuait chaque d\u00e9cision \u00e0 la lumi\u00e8re des meilleures donn\u00e9es probantes.<\/p>\n\n\n\n Cela a-t-il fonctionn\u00e9 ? Curieusement, la preuve que l’Evidence Cart fonctionne repose sur une minuscule \u00e9tude observationnelle monocentrique<\/a>, et non sur un essai contr\u00f4l\u00e9 randomis\u00e9 (ECR). Mais l’influence de la m\u00e9decine fond\u00e9e sur des donn\u00e9es probantes (EBM) et l’objectif de concr\u00e9tiser le r\u00eave de Sackett \u00e9taient ind\u00e9niables. Les m\u00e9decins ont d\u00e9sormais des superordinateurs dans leurs poches en tout temps. Ils peuvent sortir des calculateurs m\u00e9dicaux<\/a>, classer les patients en cat\u00e9gories et prescrire des plans de traitement bas\u00e9s sur les meilleures donn\u00e9es probantes. Chaque consultation m\u00e9decin-patient est reli\u00e9e \u00e0 un ordinateur diff\u00e9rent<\/a> qui sert non seulement \u00e0 permettre aux m\u00e9decins de consigner l\u2019\u00e9tat de sant\u00e9 de leurs patients, mais aussi \u00e0 les classer sous forme de statistiques dans les tables actuarielles des compagnies d\u2019assurance et \u00e0 int\u00e9grer leur identit\u00e9 virtualis\u00e9e dans le pool des futures \u00e9tudes observationnelles.<\/p>\n\n\n\n Le secteur de la sant\u00e9 est-il parvenu \u00e0 un bon \u00e9quilibre ? C\u2019est compliqu\u00e9. \u00c9videmment, les \u00e9tudes sont une bonne chose. Mais l\u2019id\u00e9e qu\u2019on puisse synth\u00e9tiser une d\u00e9cision optimale \u00e0 partir de la litt\u00e9rature m\u00e9dicale est absurde, que l\u2019on dispose ou non de mod\u00e8les de langage de grande \u00e9chelle (LLM) modernes. On ne peut pas mener un essai contr\u00f4l\u00e9 randomis\u00e9 (ECR) pour chaque option possible. Nous avons d\u00e9j\u00e0 constat\u00e9 qu\u2019il faut des connaissances sp\u00e9cialis\u00e9es pour d\u00e9cider quels ECR mener et pour donner un sens \u00e0 des ECR qui semblent se contredire. Et la litt\u00e9rature m\u00e9dicale ne vous dit pas quoi faire avec un patient en particulier. Les patients ne sont pas simplement des \u00e9tiquettes de cat\u00e9gorie. Les soins, c\u2019est plus qu\u2019une prise de d\u00e9cision robotis\u00e9e.<\/strong><\/p>\n\n\n\n Je suis plus sensible \u00e0 l\u2019argument iatrog\u00e8ne avanc\u00e9 par les pionniers de l\u2019EBM. Beaucoup \u00e9taient des conservateurs m\u00e9dicaux<\/em>. Ils pensaient que la plupart des traitements non seulement manquaient de preuves, mais \u00e9taient aussi nuisibles. Il suffit de regarder la barbarie qui pars\u00e8me l\u2019histoire de la m\u00e9decine<\/strong> pour voir qu\u2019ils avaient certainement raison. Les conservateurs en m\u00e9decine estiment qu\u2019il vaut mieux p\u00e9cher par exc\u00e8s de prudence en traitant moins plut\u00f4t que plus. L\u2019EBM \u00e9tait en partie une lutte contre le biais d\u2019intervention qui continue de nuire \u00e0 la m\u00e9decine. \u00ab Il faut faire quelque chose \u00bb semble \u00eatre la bonne chose \u00e0 faire, mais c\u2019est souvent nuisible. C\u2019est pourquoi l\u2019essai CAST sur les m\u00e9dicaments antiarythmiques est l\u2019exemple type de ce mouvement.2<\/a><\/sup>(Cardiac Arrhythmia Suppression Trial<\/em>) est une \u00e9tude m\u00e9dicale historique publi\u00e9e en 1989.<\/span><\/p>\n\n\n\n Bien qu\u2019elle parte d\u2019une bonne intention, la m\u00e9decine fond\u00e9e sur les donn\u00e9es probantes est l\u2019un des meilleurs exemples de la fa\u00e7on dont le pi\u00e8ge de la quantification m\u00e8ne \u00e0 la folie. Nous informatisons tout pour \u00e9carter l\u2019influence des r\u00e9cits.<\/strong> Le m\u00e9canisme et les lois de la nature n\u2019ont pas d\u2019importance. La seule chose qui compte est d\u2019optimiser les r\u00e9sultats. La qu\u00eate de connaissances m\u00e9dicales ne vise qu\u2019\u00e0 optimiser les tables actuarielles, et non \u00e0 comprendre la condition humaine.<\/strong> La m\u00e9decine devient un jeu vid\u00e9o. C’est la forme la plus pure de ce que Jean-Fran\u00e7ois Lyotard appelait le postmodernisme<\/em>. La pens\u00e9e statistique d\u00e9cha\u00een\u00e9e est la condition postmoderne.<\/p>\n\n\n\n Liste \u00e9volutive des\u00a0traductions<\/a> par\u00a0Gilles en vrac<\/em> Des bonnes intentions et des conclusions \u00e9tranges de la m\u00e9decine fond\u00e9e sur des donn\u00e9es probantes Traduction de We’re Computerizing and Don’t Need You par Ben Recht, 4 juin 2026. On pourrait facilement se laisser tenter par une interpr\u00e9tation simpliste des m\u00e9ga-essais cliniques en cardiologie dont j\u2019ai parl\u00e9 dans mes derniers articles. Si l\u2019on se concentre … <\/p>\n![\"\"](\"https:\/\/www.gillesenvrac.ca\/carnet\/wp-content\/uploads\/2026\/06\/donneesprobantes-1200x793.webp\")
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Les\u00a0caract\u00e8res gras<\/strong>\u00a0dans le texte sont de Gilles.<\/p>\nNotes <\/h3>