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![\"\"](\"https:\/\/www.gillesenvrac.ca\/carnet\/wp-content\/uploads\/2026\/06\/heartbeat.jpg\")
<\/figure>\n<\/div>\n\n\nJe suis toujours \u00e0 la recherche d\u2019exemples o\u00f9 le raisonnement statistique et les tests de signification sont indispensables pour faire \u00e9voluer les pratiques de soins, et je suis surpris que personne ne m\u2019ait encore mis la cardiologie sous le nez.1<\/a><\/sup>Je tiens \u00e0 remercier le cardiologue Guy Armstrong, dont les remarques m\u2019ont incit\u00e9 \u00e0 r\u00e9diger cet article.<\/span> Les cardiologues peuvent faire valoir avec force que leur discipline a \u00e9t\u00e9 compl\u00e8tement r\u00e9volutionn\u00e9e par le recours aux essais contr\u00f4l\u00e9s randomis\u00e9s pour orienter leur pratique.<\/p>\n\n\n\n \u00c0 la fin des ann\u00e9es 1980, les cardiologues ont men\u00e9 des essais cliniques \u00e0 grande \u00e9chelle pour am\u00e9liorer la norme de soins en cas de crise cardiaque. L\u2019essai GISSI<\/a> a recrut\u00e9 12 000 patients et a constat\u00e9 une r\u00e9duction de 2 % de la mortalit\u00e9 hospitali\u00e8re lors du traitement des patients victimes d\u2019une crise cardiaque avec la streptokinase, un m\u00e9dicament anticoagulant. ISIS-2<\/a> (17 000 patients !) a r\u00e9v\u00e9l\u00e9 que l\u2019ajout de l\u2019aspirine comme agent anticoagulant suppl\u00e9mentaire entra\u00eenait une r\u00e9duction suppl\u00e9mentaire de 2 % de la mortalit\u00e9.<\/p>\n\n\n\n Ces pourcentages \u00e9taient des pourcentages absolus<\/em>. Sans aucun de ces traitements, 12 % des patients d\u00e9c\u00e9daient dans les cinq semaines suivant la crise cardiaque. Avec l\u2019aspirine et la streptokinase, ce pourcentage est tomb\u00e9 \u00e0 8 %. Pour ceux qui s\u2019int\u00e9ressent \u00e0 ces questions (comme moi et trois autres personnes sur Internet), les valeurs p de ces \u00e9tudes \u00e9taient toutes de l\u2019ordre de 1 sur un million. La taille de l\u2019essai avait ici une grande importance. Si les essais avaient \u00e9t\u00e9 10 fois plus petits, les m\u00eames taux d\u2019\u00e9v\u00e9nements n\u2019auraient pas franchi le seuil de signification standard de p < 0,05. Ces essais sont des cas d\u2019\u00e9cole pour les \u00e9vang\u00e9listes de la norme d\u2019excellence des ECR.<\/p>\n\n\n\n De plus, la culture des m\u00e9ga-essais en cardiologie compte des exemples c\u00e9l\u00e8bres d\u2019\u00e9radication de pratiques n\u00e9fastes. L\u2019\u00e9tude la plus c\u00e9l\u00e8bre est l\u2019essai CAST<\/a> du d\u00e9but des ann\u00e9es 1990. La pratique standard consistait \u00e0 supprimer pharmacologiquement les arythmies apr\u00e8s une crise cardiaque. Utiliser des m\u00e9dicaments pour que le c\u0153ur semble plus \u00ab normal \u00bb semblait \u00eatre une bonne id\u00e9e. Les chercheurs de l\u2019essai CAST ont recrut\u00e9 1 500 patients et ont constat\u00e9, \u00e0 leur grande surprise, des effets n\u00e9fastes significatifs. 5 % des patients sont d\u00e9c\u00e9d\u00e9s dans les 10 mois suivant le traitement antiarythmique, contre seulement 2,5 % dans le groupe placebo. Les intervalles de confiance \u00e9taient \u00e9troits, et la valeur p \u00e9tait \u00e0 nouveau minuscule. Ce qui semblait raisonnable \u2014 supprimer les battements cardiaques anormaux \u2014 a \u00e9t\u00e9 jug\u00e9 nocif, et la pratique a \u00e9t\u00e9 abandonn\u00e9e.<\/p>\n\n\n\n Que peut-on dire des b\u00e9n\u00e9fices nets de ces traitements apr\u00e8s 40 ans ? Bien que solides, les amplitudes d\u2019effet dans ces essais sont toutes faibles, allant de 1 % \u00e0 3 %. Comment pouvons-nous \u00eatre s\u00fbrs que les effets sont cumulatifs et que la modification de la norme de soins aide r\u00e9ellement les patients en cardiologie ?<\/p>\n\n\n\n Malheureusement, nous devons maintenant nous tourner vers l\u2019\u00e9pid\u00e9miologie. Aucun comit\u00e9 d\u2019\u00e9thique n\u2019autorisera un essai contr\u00f4l\u00e9 randomis\u00e9 (ECR) comparant les anciennes m\u00e9thodes \u2014 essentiellement le repos au lit et l\u2019oxyg\u00e9noth\u00e9rapie \u2014 au r\u00e9gime th\u00e9rapeutique actuel comprenant l\u2019angioplastie, les antiagr\u00e9gants plaquettaires, les anticoagulants, les b\u00eatabloquants et les statines. Cela reviendrait \u00e0 mener un ECR avec un groupe t\u00e9moin assign\u00e9 \u00e0 la saign\u00e9e. Mais l\u2019am\u00e9lioration de la survie apr\u00e8s une crise cardiaque est ind\u00e9niable. Les estimations sugg\u00e8rent que les taux de mortalit\u00e9 actuels sont pass\u00e9s d\u2019environ 15 \u00e0 20 %<\/a> \u00e0 environ 4 \u00e0 5 %. C\u2019est tout \u00e0 fait stup\u00e9fiant. Cinquante ans d\u2019am\u00e9lioration des pratiques ont permis de r\u00e9duire les d\u00e9c\u00e8s de 3 \u00e0 6 fois. On ne pourrait r\u00eaver mieux. La cardiologie est une \u00e9tude de cas convaincante et fascinante du pouvoir de l\u2019optimisation des r\u00e9sultats.<\/p>\n\n\n\n Pourquoi la cardiologie a-t-elle connu un tel succ\u00e8s ? On pourrait avancer que la crise cardiaque est un cas presque id\u00e9al pour ce type d\u2019optimisation fond\u00e9e sur des essais cliniques. Le crit\u00e8re d\u2019\u00e9valuation de la \u00ab mort \u00bb est le plus clair qui soit en m\u00e9decine. L\u2019\u00e9v\u00e9nement ind\u00e9sirable survient assez rapidement (en quelques semaines), contrairement, par exemple, \u00e0 l\u2019oncologie, o\u00f9 l\u2019\u00e9valuation des traitements peut prendre des ann\u00e9es. De plus, les crises cardiaques sont malheureusement tr\u00e8s courantes. Le c\u00f4t\u00e9 positif de cette fr\u00e9quence est qu\u2019il est relativement facile de mettre sur pied de grands essais pragmatiques. Les essais \u00e0 grande \u00e9chelle sont essentiels lorsque les effets ne sont que de 1 \u00e0 2 %.<\/p>\n\n\n\n Maintenant, m\u00eame si la cardiologie est l\u2019exemple type de la m\u00e9decine fond\u00e9e sur les preuves, il est important de noter que les progr\u00e8s r\u00e9els de la pratique ne sont pas simplement le r\u00e9sultat d\u2019une succession d\u2019essais cliniques randomis\u00e9s (ECR) \u00e0 grande \u00e9chelle. Tout d\u2019abord, tous les essais n\u2019\u00e9taient pas aussi sans ambigu\u00eft\u00e9 que les essais GISSI, ISIS-2 et CAST. Deux essais men\u00e9s dans les ann\u00e9es 1990 ont \u00e9valu\u00e9 la valeur relative de la streptokinase et du tPA, deux agents anticoagulants. L\u2019essai GUSTO<\/a> a recrut\u00e9 41 000 patients et a montr\u00e9 que le tPA r\u00e9duisait la mortalit\u00e9 de 1 %. L\u2019essai GISSI-2<\/a> a recrut\u00e9 12 500 patients et n\u2019a constat\u00e9 aucune diff\u00e9rence entre le tPA et la streptokinase. Ils se contredisaient l\u2019un l\u2019autre ! Des analyses post-essai<\/a> ont conclu que les essais avaient administr\u00e9 le tPA diff\u00e9remment, ce qui expliquait pourquoi GUSTO avait constat\u00e9 un b\u00e9n\u00e9fice. C’est une \u00e9tude minutieuse de l’essai a posteriori<\/em> qui a sugg\u00e9r\u00e9 le v\u00e9ritable b\u00e9n\u00e9fice du m\u00e9dicament. Cette analyse a n\u00e9cessit\u00e9 de faire appel aux connaissances pharmacologiques et n’a pas \u00e9t\u00e9 simplement d\u00e9termin\u00e9e par une exp\u00e9rimentation randomis\u00e9e. De plus, une deuxi\u00e8me analyse post-essai<\/a> a conclu que le tPA augmentait le risque d’AVC. L’histoire est compliqu\u00e9e. Les m\u00e9ga-essais cliniques ne suffisent pas \u00e0 eux seuls \u00e0 r\u00e9soudre les probl\u00e8mes de la pratique.<\/p>\n\n\n\n M\u00eame les essais sans ambigu\u00eft\u00e9 mettaient d\u00e9j\u00e0 en \u00e9vidence un d\u00e9fi majeur li\u00e9 aux ECR. \u00c0 mesure qu\u2019un sch\u00e9ma th\u00e9rapeutique se complexifie, le r\u00e9glage des d\u00e9tails fins n\u00e9cessite un nombre d\u2019ECR qui augmente de mani\u00e8re exponentielle. Si vous souhaitez comparer l\u2019effet de trois moments d\u2019administration diff\u00e9rents et de trois dosages diff\u00e9rents d\u2019un m\u00eame m\u00e9dicament, vous avez besoin de neuf groupes dans votre essai. Si vous souhaitez en outre v\u00e9rifier si un deuxi\u00e8me m\u00e9dicament est utile, il vous en faut 18.<\/p>\n\n\n\n Enfin, toutes les directives de pratique ne d\u00e9coulent pas d\u2019essais randomis\u00e9s. Moins de 10 %<\/a> des directives cliniques de l\u2019American College of Cardiology et de l\u2019American Heart Association s\u2019appuient sur de grands ECR. J\u2019ai \u00e9t\u00e9 surpris d\u2019apprendre qu\u2019il n\u2019existe aucun ECR convaincant d\u00e9montrant que l\u2019alitement est nocif<\/a>. Nous avons n\u00e9anmoins mis fin \u00e0 la pratique de l\u2019alitement \u00e0 long terme. La mani\u00e8re dont les cardiologues formulent leurs recommandations \u00e0 leurs patients reste donc complexe. Quel est le lien entre ce type de th\u00e9rapie et les exp\u00e9riences individuelles entre m\u00e9decin et patient ? C’est la prochaine question \u00e0 laquelle j’esp\u00e8re r\u00e9pondre.<\/p>\n\n\n\n Liste \u00e9volutive des\u00a0traductions<\/a> par\u00a0Gilles en vrac<\/em> De l\u2019importance des essais randomis\u00e9s \u00e0 grande \u00e9chelle en cardiologie. Traduction de Sharing different heartbeats, par Ben Recht sur Substack, le 29 mai 2026. Je suis toujours \u00e0 la recherche d\u2019exemples o\u00f9 le raisonnement statistique et les tests de signification sont indispensables pour faire \u00e9voluer les pratiques de soins, et je suis surpris que personne … <\/p>\n
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Les\u00a0caract\u00e8res gras<\/strong>\u00a0dans le texte sont de Gilles.<\/p>\nNotes <\/h3>