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Vous avez peut-\u00eatre remarqu\u00e9 une tendance dans l\u2019historique des articles de la semaine derni\u00e8re<\/a> consacr\u00e9s aux m\u00e9ga-essais cliniques en cardiologie. Tous les essais r\u00e9volutionnaires dont j\u2019ai parl\u00e9 portaient essentiellement sur des interventions anticoagulantes telles que l\u2019aspirine, la streptokinase et l\u2019h\u00e9parine. Bien s\u00fbr, ce n\u2019\u00e9tait pas une simple co\u00efncidence.<\/p>\n\n\n\n Bien que les essais randomis\u00e9s soient souvent pr\u00e9sent\u00e9s comme les arbitres ultimes de la causalit\u00e9, il faut avoir une bonne raison pour en mener un. On ne peut pas (et on ne le fait pas) simplement proposer un essai randomis\u00e9 avec un groupe t\u00e9moin. Non seulement il doit y avoir une incertitude consid\u00e9rable quant au r\u00e9sultat pour qu\u2019un essai soit approuv\u00e9, mais il doit aussi y avoir une raison de mener cet essai en premier lieu. Il faut qu\u2019une intuition pousse un chercheur \u00e0 proposer une intervention, et celui-ci doit avoir suffisamment confiance en cette intervention pour y consacrer des ressources consid\u00e9rables afin de prouver son efficacit\u00e9. Bien que les essais randomis\u00e9s se situent bien au-dessus de l\u2019avis d\u2019expert dans la hi\u00e9rarchie des preuves cliniques, l\u2019avis d\u2019expert doit n\u00e9cessairement continuer \u00e0 guider l\u2019op\u00e9ration.<\/p>\n\n\n\n Quelle \u00e9tait donc l\u2019hypoth\u00e8se centrale qui a motiv\u00e9 la s\u00e9rie de m\u00e9ga-essais sur les anticoagulants ? La question de savoir si les caillots \u00e9taient une cause principale des crises cardiaques a fait l\u2019objet d\u2019un vif d\u00e9bat en cardiologie jusque dans les ann\u00e9es 1980<\/a>. La th\u00e9orie dominante pendant une grande partie du XXe si\u00e8cle postulait que c\u2019\u00e9taient le durcissement art\u00e9riel et le r\u00e9tr\u00e9cissement valvulaire qui causaient les crises cardiaques. Dans ce mod\u00e8le, les caillots sanguins \u00e9taient caus\u00e9s<\/em> par la crise cardiaque, et non l\u2019inverse. Cela semblait coh\u00e9rent avec les donn\u00e9es, car la plupart des personnes d\u00e9c\u00e9d\u00e9es d\u2019une crise cardiaque ne pr\u00e9sentaient pas de caillots sanguins<\/strong> lors de l\u2019autopsie.<\/p>\n\n\n\n Ce n\u2019est qu\u2019en 1980 que l\u2019\u00e9tude qui a boulevers\u00e9 les paradigmes<\/a> a montr\u00e9 que les art\u00e8res obstru\u00e9es \u00e9taient extr\u00eamement courantes aux premiers<\/em> stades des crises cardiaques. Les chercheurs ont corrobor\u00e9 des conclusions ant\u00e9rieures selon lesquelles les caillots \u00e9taient moins fr\u00e9quents le lendemain. Cela sugg\u00e9rait qu\u2019un m\u00e9canisme biologique d\u00e9composait naturellement les caillots pendant les crises cardiaques, et indiquait une nouvelle approche th\u00e9rapeutique. Les cardiologues ont pass\u00e9 une d\u00e9cennie \u00e0 trouver des moyens novateurs de dissoudre les caillots sanguins dans le c\u0153ur et d\u2019intervenir le plus t\u00f4t possible, ce qui a conduit \u00e0 des am\u00e9liorations marqu\u00e9es de la survie.<\/p>\n\n\n\n Les grands essais cliniques pragmatiques sur les m\u00e9dicaments ont jou\u00e9 un r\u00f4le crucial dans l\u2019\u00e9tablissement des pratiques cliniques. Ils ont permis de mettre au point un ensemble assez solide de traitements pour les crises cardiaques. Un cardiologue aurait-il pu d\u00e9terminer \u00e0 lui seul un meilleur traitement ? C\u2019est possible. Mais l\u2019infrastructure des m\u00e9ga-essais en cardiologie a prouv\u00e9 que, partant d\u2019une hypoth\u00e8se clinique valable, les soci\u00e9t\u00e9s professionnelles de chercheurs cliniques pouvaient optimiser les r\u00e9sultats pour la population afin d\u2019atteindre une norme de soins raisonnable, avec un taux de mortalit\u00e9 3 \u00e0 6 fois inf\u00e9rieur \u00e0 celui d\u2019auparavant<\/strong>.<\/p>\n\n\n\n J\u2019ai \u00e9galement mentionn\u00e9 un essai qui ne portait pas sur la coagulation : CAST. Pour rappel, l\u2019essai CAST a \u00e9tudi\u00e9 l\u2019int\u00e9r\u00eat des m\u00e9dicaments qui calmaient les battements cardiaques irr\u00e9guliers chez les patients victimes d\u2019une crise cardiaque. L\u2019essai a r\u00e9v\u00e9l\u00e9 que ces traitements entra\u00eenaient une forte augmentation<\/em> de la mortalit\u00e9<\/strong>, ce qui a mis fin \u00e0 cette pratique. Mais pourquoi les m\u00e9decins \u00e9taient-ils convaincus que c\u2019\u00e9tait une bonne id\u00e9e au d\u00e9part ?<\/p>\n\n\n\n Je suppose qu\u2019il peut sembler raisonnable de donner l\u2019impression qu\u2019un c\u0153ur malade est \u00ab en meilleure sant\u00e9 \u00bb en modifiant son rythme. Mais quel est le mod\u00e8le qui explique pourquoi ce serait une bonne id\u00e9e ? Je suis s\u00fbr qu\u2019il existe quelque part une conf\u00e9rence qui expose l\u2019hypoth\u00e8se compl\u00e8te, mais je n\u2019ai pas pu en trouver une, et la litt\u00e9rature associ\u00e9e \u00e0 l\u2019essai CAST<\/a> ne la fournit pas. Au lieu de cela, le rapport de l\u2019essai cite une s\u00e9rie d\u2019\u00e9tudes corr\u00e9lationnelles montrant que l\u2019arythmie est corr\u00e9l\u00e9e \u00e0 la mortalit\u00e9 chez les patients victimes d\u2019une crise cardiaque. L\u2019hypoth\u00e8se principale semble \u00eatre cette corr\u00e9lation statistique. L\u2019avis des experts sur les m\u00e9dicaments antiarythmiques \u00e9tait nettement partag\u00e9<\/a> avant l\u2019essai CAST, et c\u2019est en partie pour cette raison que l\u2019essai a \u00e9t\u00e9 men\u00e9.<\/p>\n\n\n\n Il vaut la peine de s\u2019attarder sur une caract\u00e9ristique remarquable de l\u2019essai CAST. Les chercheurs ont \u00e9t\u00e9 autoris\u00e9s \u00e0 effectuer une comparaison avec un placebo. Sans le groupe placebo, la mauvaise pratique consistant \u00e0 traiter les arythmies n\u2019aurait pas pris fin. La question de savoir quand il est acceptable de comparer une intervention \u00e0 un placebo plut\u00f4t qu\u2019\u00e0 la norme de soins fait toujours l\u2019objet d\u2019un d\u00e9bat anim\u00e9 en \u00e9thique m\u00e9dicale. Il existe de solides arguments en faveur des placebos. Une cascade d\u2019ECR (essai clinique randomis\u00e9) pr\u00e9sente une forte d\u00e9pendance au cheminement. Chaque essai ajuste l\u00e9g\u00e8rement la norme de soins selon un seul axe. C\u2019est ce que les optimiseurs appellent la recherche al\u00e9atoire, et rien n\u2019emp\u00eache qu\u2019elle aboutisse \u00e0 un minimum local d\u00e9favorable. Ainsi, les essais compar\u00e9s \u00e0 la norme de soins pourraient vous maintenir dans une zone iatrog\u00e8ne de la politique m\u00e9dicale. Il est tout \u00e0 fait possible que la norme de soins doive \u00eatre compl\u00e8tement repens\u00e9e pour parvenir \u00e0 la prochaine avanc\u00e9e th\u00e9rapeutique majeure. Pour preuve, c\u2019est exactement ce qu\u2019il fallait pour forcer la cardiologie \u00e0 passer \u00e0 la th\u00e9rapie anticoagulante. L\u2019\u00e9tude CAST reste un rappel classique qu\u2019il n\u2019est pas seulement \u00e9thique, mais souvent imp\u00e9ratif, de tester par rapport \u00e0 des placebos.<\/p>\n\n\n\n Bien qu\u2019elle soit souvent pr\u00e9sent\u00e9e comme l\u2019exemple type du m\u00e9ga-essai, l\u2019histoire compl\u00e8te de la cardiologie ressemble \u00e9norm\u00e9ment \u00e0 celle du reste des sciences et de l\u2019ing\u00e9nierie. Il n\u2019existe pas de solution miracle unique qui ait automatiquement conduit \u00e0 de meilleures th\u00e9rapies. C\u2019\u00e9tait un m\u00e9lange d\u2019avis d\u2019experts et de d\u00e9bats institutionnels<\/strong>. De petites \u00e9tudes ont inspir\u00e9 d\u2019\u00e9normes essais randomis\u00e9s. Les m\u00e9ga-essais \u00e9taient guid\u00e9s par la plausibilit\u00e9 biologique et l\u2019intuition m\u00e9caniste. L\u2019ECR a clairement jou\u00e9 un r\u00f4le important dans l\u2019am\u00e9lioration de la pratique, mais il s\u2019inscrivait dans un ensemble complexe d\u2019expertise, plut\u00f4t que d\u2019\u00eatre une norme d\u2019excellence toute faite.<\/p>\n\n\n\n Cependant, certaines personnes soutiennent obstin\u00e9ment que les ECR sont le seul moyen pur d\u2019acc\u00e9der \u00e0 la v\u00e9rit\u00e9 sur ce qui fonctionne. Cette croyance a conduit \u00e0 l\u2019une des \u00e9volutions les plus \u00e9tranges de l\u2019histoire de la m\u00e9decine, qui perdure encore aujourd\u2019hui : l\u2019essor de la pens\u00e9e postmoderne de la m\u00e9decine fond\u00e9e sur les preuves<\/strong>. Ce sera le sujet de mon prochain article<\/a>. <\/p>\n\n\n\n
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