(1999.04) Cr\u00e9\u00e9s il y a vingt-cinq ans pour r\u00e9pondre \u00e0 la fois aux inqui\u00e9tudes technocratiques devant la croissance rapide des co\u00fbts des services hospitaliers, aux d\u00e9sirs de r\u00e9forme des pratiques professionnelles m\u00e9dicales et sociales ainsi qu’aux pressions populaires demandant plus d’accessibilit\u00e9, de contr\u00f4les d\u00e9mocratiques et d’approche globale dans les nouveaux services, les CLSC auront \u00e9t\u00e9 d\u00e8s le d\u00e9part l’enjeu de d\u00e9bats acerbes concernant l’orientation qu’il fallait leur donner.<\/p>\n
\u00c0 la fois d\u00e9cri\u00e9s par la gauche comme une \u00ab\u00a0r\u00e9cup\u00e9ration par l’\u00c9tat de l’exp\u00e9rience des cliniques populaires\u00a0\u00bb et par les pouvoirs publiques comme \u00e9tant des nids \u00ab\u00a0de p\u00e9quistes et de marxistes\u00a0\u00bb, le d\u00e9veloppement du r\u00e9seau des CLSC a \u00e9t\u00e9 \u00e0 plusieurs reprises bloqu\u00e9, \u00e9valu\u00e9, r\u00e9-\u00e9valu\u00e9, re-n\u00e9goci\u00e9. Il aura fallu pr\u00e8s de 20 ans avant que l’\u00c9tat qu\u00e9b\u00e9cois se d\u00e9cide enfin \u00e0 compl\u00e9ter ce r\u00e9seau, et pendant les quinze premi\u00e8res ann\u00e9es il fut constamment question de le d\u00e9manteler.
\n\u00c0 ceux qui, de l’ext\u00e9rieur, condamnaient facilement ce r\u00e9seau comme une simple cr\u00e9ation des pouvoirs de l’\u00c9tat, on rapp\u00e8le \u00e0 quel point, de 1972 \u00e0 1987 la F\u00e9d\u00e9ration des CLSC s’est heurt\u00e9e, parfois frontalement, aux d\u00e9sirs et propositions du minist\u00e8re. Cette indiscipline devant les projets de d\u00e9veloppement propos\u00e9s explique sans doute la lenteur, pour ne pas dire le refus du minist\u00e8re \u00e0 compl\u00e9ter le r\u00e9seau.<\/p>\n
Ces institutions locales sont issues, pour la premi\u00e8re g\u00e9n\u00e9ration du moins (1972-1980), de processus de consultations, de pressions men\u00e9es par les communaut\u00e9s territoriales (environ 10 \u00e0 50 000 personnes). Institutions fortement enracin\u00e9es dans les communaut\u00e9s et dirig\u00e9es par des conseils compos\u00e9s en majorit\u00e9 de citoyens et d’employ\u00e9s1.<\/p>\n
Ces institutions ont alors une mission tr\u00e8s large et diffuse, englobant tant des services m\u00e9dicaux et nursing que les soins \u00e0 domicile, les services sociaux aux familles, le soutien aux organisations communautaires, les services en sant\u00e9 au travail… La mission \u00e9ducative, pr\u00e9ventive des CLSC premi\u00e8re g\u00e9n\u00e9ration est vue comme centrale.<\/p>\n
Ces institutions tr\u00e8s autonomes, coll\u00e9es aux dynamismes locaux, lieux d’exp\u00e9rimentation et de d\u00e9veloppements de nouveaux services tissaient un r\u00e9seau des plus diversifi\u00e9s qui rendait tr\u00e8s difficile les efforts d’\u00e9valuation et de synth\u00e8se des fontionnaires minist\u00e9riels : comment faire la somme de ce patchwork de services pr\u00e9ventifs, communautaires et sociaux ?<\/p>\n
Pendant que la premi\u00e8re g\u00e9n\u00e9ration des CLSC exp\u00e9rimentait un d\u00e9veloppement tout azimuts riche des mouvements sociaux actifs dans els quartiers et territoires o\u00f9 ils furent d’abord implant\u00e9s, certains services jug\u00e9s prioritaires ou essentiels, notamment les services \u00e0 domicile et les services nursing en milieu scolaire, \u00e9taient d\u00e9velopp\u00e9s \u00e0 partir de structures r\u00e9gionales (les DSC) en attendant que les CLSC se d\u00e9veloppent sur tous les territoires. Plusieurs CLSC de la seconde g\u00e9n\u00e9ration seront consitu\u00e9s d’abord du transfert de ces ressources (et programmes). Un proc\u00e9d\u00e9 qui r\u00e9duisait sensiblement la marge de manoeuvre de ces petits nouveaux qui devenaient plus des v\u00e9hicules pour des programmes d\u00e9j\u00e0 norm\u00e9s. L’exp\u00e9rimentation et le d\u00e9veloppement autour de besoins sp\u00e9cifiques des localit\u00e9s, avec les localit\u00e9s \u00e9taient d’autant r\u00e9duits que les budgets se r\u00e9duisaient bien souvent aux ressources et programmes transf\u00e9r\u00e9s.<\/p>\n
Sans doute les besoins de base, d\u00e9j\u00e0 identifi\u00e9s ailleurs, se retrouvaient-ils partout: c’\u00e9tait l’argument des fonctionnaires minist\u00e9riels pour s’\u00e9pargner les co\u00fbts et l’\u00e9preuve de processus locaux de mobilisation d’acteurs pour l’identification de priorit\u00e9s. On peut comprendre que les populations locales aient \u00e9t\u00e9 d\u00e9sireuses de pouvoir compter sur les m\u00eame services que dans les territoires o\u00f9 existaient des CLSC. Cependant en passant par dessus la \u00ab\u00a0douloureuse\u00a0\u00bb \u00e9tape de la d\u00e9finition, avec et par l’interaction avec le milieu, ne risquait-on pas de se priver de leviers d’action pertinents et puissants ?<\/p>\n
La derni\u00e8re vague, ou g\u00e9n\u00e9ration de CLSC se sera mise en place au moment (ou peu avant) o\u00f9 les R\u00e9gies r\u00e9gionales recevaient le pouvoir de forcer les fusions d’\u00e9tablissements, notamment avec des CHSLD. On peut craindre que la multiplication des \u00e9tablissements \u00e0 double ou triple vocation ait pour effet de diminuer l’interaction avec leur milieu de ces institutions devenues gestionnaires d’\u00e9quipements de plus en plus lourds \u00e0 vocation de plus en plus \u00e9loign\u00e9e de l’action des r\u00e9seaux communautaires et volontaires.<\/p>\n
Le d\u00e9veloppement de ce petit r\u00e9seau (repr\u00e9sentant quelque 8 % du budget du r\u00e9seau de la sant\u00e9) aura soulev\u00e9 bien des passions et d\u00e9bats. Sans doute certains craignaient d’y voir le moyen d’imposer un nouveau mode de livraison des services m\u00e9dicaux: les m\u00e9decins, pratiquant en clinique priv\u00e9e et r\u00e9mun\u00e9r\u00e9s \u00ab\u00a0\u00e0 l’acte\u00a0\u00bb, se sont pr\u00e9cipit\u00e9s pour d\u00e9velopper des centaines de \u00ab\u00a0polycliniques\u00a0\u00bb pour faire concurrence aux CLSC. D’autres encore ont vu l\u00e0 un espace \u00e0 occuper, un renouvellement de l’intervention publique…<\/p>\n
Des tensions entourant le d\u00e9veloppement de ce r\u00e9seau qui expliquent sans doute qu’il ait fallu attendre plus de 15 ans avant de le voir compl\u00e9ter. \u00c0 la fois cette longue p\u00e9riode2 de mise en place et la diversit\u00e9 des territoires en termes de pauvret\u00e9, de dynamiques sociales (des quartiers centraux aux banlieues-dortoirs) expliquent la disparit\u00e9 des institutions : certaines ayant d\u00e9velopp\u00e9 une forte vocation de d\u00e9veloppement social local, et d’autres se voyant comme des cliniques m\u00e9dicales.<\/p>\n
<\/p>\n
Certains (J.T. Godbout) ont parl\u00e9 de double all\u00e9geance des employ\u00e9s des CLSC : all\u00e9geance \u00e0 l’\u00c9tat et \u00e0 la communaut\u00e9 locale. Je crois pour ma part qu’il serait plus juste de parler d’all\u00e9geance professionnelle plut\u00f4t que d’all\u00e9geance \u00e0 l’\u00c9tat: les corporations de m\u00e9decins, de travailleurs sociaux, de nurses \u00e9tant plus importantes pendant les premi\u00e8res ann\u00e9es pour d\u00e9finir l’action, somme toute tr\u00e8s autonomes, des groupes d’intervenants.<\/p>\n
Il est vrai que les t\u00e9moins et acteurs des premi\u00e8res exp\u00e9riences de CLSC, en particulier les cliniques populaires, ont v\u00e9cu la transformation en CLSC comme une forme de d\u00e9sappropriation, de mainmise de l’\u00c9tat sur une exp\u00e9rience autonome, citoyenne et militante. Par ailleurs le degr\u00e9 d’autonomie dont ont pu jouir les premiers CLSC, m\u00eame sous le \u00ab\u00a0joug\u00a0\u00bb du minist\u00e8re, \u00e9tait tr\u00e8s grand compar\u00e9 aux contraintes des CLSC de la \u00ab\u00a0derni\u00e8re vague\u00a0\u00bb.<\/p>\n
La mani\u00e8re de poser le d\u00e9bat a \u00e9volu\u00e9, m\u00eame si le fonds de la question est rest\u00e9 sensiblement le m\u00eame : jusqu’o\u00f9, en fonction de quels principes, le CLSC peut-il, doit-il rester une organisation autonome, perm\u00e9able aux influences de son milieu local, apte \u00e0 nouer des alliances productives avec les acteurs locaux ?<\/p>\n
Ce qui apparaissait comme une originalit\u00e9 dans le paysage institutionnel qu\u00e9b\u00e9cois il y a 25 ans, et qui se justifiait \u00e0 partir de principes de d\u00e9veloppement social et de sant\u00e9 publique novateurs3, a depuis lors fait \u00e9cole: agir en relation avec les milieux, inscrire l’intervention publique dans des processus locaux de d\u00e9veloppement d\u00e9centralis\u00e9, favoriser l’empowerment des communaut\u00e9s locales… Ces principes sont sujourd’hui reconnus comme essentiels par les organisations internationales de d\u00e9veloppement (OMS). Ces m\u00eames principes, ou encore des interpr\u00e9tations de ceux-ci, sont aujourd’hui mis en oeuvre dans d’autres secteurs : cr\u00e9ation des CLD (centres locaux de d\u00e9veloppement), mise en place de \u00ab\u00a0comit\u00e9s d’\u00e9tablissement\u00a0\u00bb avec plus de pouvoirs dans les \u00e9coles…<\/p>\n
Au moment o\u00f9 le principe semble gagner en popularit\u00e9, on est en droit de se demander s’il n’est pas \u00e9dulcor\u00e9, vid\u00e9 de sa substance, au moins dans les CLSC: l’alourdissement des mandats, les contraintes programmatiques de plus en plus \u00e9troites rendent virtuelles les marges d’autonomie locale, et celles des conseils d’administration au premier chef.<\/p>\n
Mais le principe en jeu est-il vraiment celui d’une approche communautaire, d\u00e9veloppementale de la part de l’intervention \u00e9tatique, un principe qui apparaissait novateur, effectivement, dans le contexte d’une intervention publique qui, depuis la Seconde guerre mondiale, s’\u00e9tait d\u00e9velopp\u00e9 sur le mode fordiste des grands ensembles, de la production de masse standardis\u00e9e ?<\/p>\n
Le principe en jeu ne serait-il pas celui de la double nature, des deux faces des institutions de la soci\u00e9t\u00e9 civile : \u00e0 la fois un levier d’\u00e9mancipation et de r\u00e9alisation de droits OU un moyen de gestion-r\u00e9duction du social, de \u00a0\u00bb du monde v\u00e9cu\u00a0\u00bb (Habermas) ?<\/p>\n
Poser le probl\u00e8me ainsi demande quelques clarifications mais pr\u00e9sente plusieurs avantages. Des clarifications concernant ce que nous entendons par institution de la soci\u00e9t\u00e9 civile. des avantages en termes d’orientation de principes, de politiques.<\/p>\n
Pour parler d’institutions de la soci\u00e9t\u00e9 civile, au Qu\u00e9bec, il faut s’expliquer car l’acception g\u00e9n\u00e9rale, populaire du mot \u00ab\u00a0institution\u00a0\u00bb implique presqu’une ad\u00e9quation avec l’\u00c9tat. Est-ce une r\u00e9miniscence de l’influence althuss\u00e9rienne qui voyait les institutions vues comme appareils id\u00e9ologiques d’\u00c9tat ? Ou si c’est le reflet de l’importance particuli\u00e8re, quasi jacobine, que prend l’\u00c9tat au Qu\u00e9bec ?<\/p>\n
Toujours est-il que la soci\u00e9t\u00e9 civile, entendue comme distincte \u00e0 la fois de l’\u00c9tat et du syst\u00e8me \u00e9conomique, ne se limite pas aux organisations du monde associatif (ou communautaire) mais comprend plusieurs institutions (culturelles, religieuses, scientifiques) dont l’autonomie, toujours relative mais essentielle, est un objet renouvell\u00e9 de d\u00e9bats et d’enjeux politiques et sociaux.<\/p>\n
L’orientation, la nature des interventions des institutions de la soci\u00e9t\u00e9 civile sont un terrain distinct de celui de la gouvernance de l’\u00c9tat. Mais dans le contexte qu\u00e9b\u00e9cois o\u00f9 l’\u00c9tat est quasi seul bailleurs de fonds des r\u00e9seaux de la sant\u00e9 et de l’\u00e9ducation, il est facile d’assimiler la gestion des affaires de l’\u00c9tat \u00e0 celle d’institutions dont l’ devrait \u00eatre jalousement d\u00e9fendue, au nom de l’efficacit\u00e9 de leur action propre (de nature scientifique, culturelle, ou sociale) autant qu’en regard des principes d\u00e9finissant les limites de l’action d’un \u00c9tat d\u00e9mocratique.<\/p>\n
Dans ce contexte, suivant qu’on accepte ou non la participation d’une institution comme le CLSC \u00e0 la soci\u00e9t\u00e9 civile, les enjeux d’interface avec la communaut\u00e9 locale seront formul\u00e9s en termes de d\u00e9mocratisation d’un appareil d’\u00c9tat ou d’autonomie d’une institution de la soci\u00e9t\u00e9 civile. Du point de vue concret, de la qualit\u00e9 d’un service \u00e0 rendre, la diff\u00e9rence n’est pas \u00e9vidente.<\/span><\/p>\n On pourrait formuler ainsi l’alternative: Vaut-il mieux risquer la bureaucratisation par un contr\u00f4le \u00e9tatique \u00e9loign\u00e9, standardisant, d\u00e9qualifiant, conduisant \u00e0 une scl\u00e9rose et un enfermement de l’institution sur des programmes peu adaptables auxquels les client\u00e8les devront se plier OU prendre le risque d’une politisation locale, en contexte de grande autonomie, politisation \/ opposition entre les logiques politiques des \u00e9lus locaux, soumises aux pressions et revendications imm\u00e9diates et les logiques professionnelles, \u00e0 tendance \u00e0 l’ilotement autonomiste?<\/p>\n La complexit\u00e9 et l’autonomie du travail professionnel peut \u00eatre vue comme une raison de l’ascendant \u00e9tatique impos\u00e9 graduellement sur les CLSC: la dynamique d\u00e9mocratique locale n’ayant que peu d’emprise sur les logiques professionnelles auto-supervis\u00e9es.<\/p>\n Pourtant l’Universit\u00e9, comme lieu de concentration des comp\u00e9tences et d\u00e9bats professionnels n’ont pas amen\u00e9 d’int\u00e9gration de l’Universit\u00e9 dans l’appareil d’\u00c9tat: au contraire son autonomie est d\u00e9fendue ardemment au nom de la logique scientifique, qui se doit d’\u00eatre ind\u00e9pendante \u00e0 la fois du pouvoir et de l’argent (tout \u00e9tant relatif par ailleurs!).<\/p>\n L’orientation des services sociaux et de sant\u00e9 offerts par les CLSC implique une interaction communicationnelle o\u00f9 clie?ts et professionnels \u00e9tablissent des contrats qui diff\u00e8rent, qui ont pour but, le plus souvent, de mobiliser le potentiel d’autonomie de leur client et de son milieu… Il ne s’agit pas d’administrer, simplement, des programmes pr\u00e9-\u00e9tablis, mais bien de n\u00e9gocier, ren\u00e9gocier des ententes de service qui \u00e9volueront en fonction de la situation, de la mobilisation du milieu, en plus des facteurs biologiques ou sociaux traditionnellement pris en compte lors d’une \u00e9valuation clinique.<\/p>\n Si les professionnels-soignant-les-individus-et-leurs-familles peuvent s’accommoder d’un statut d’inf\u00e9odation \u00e0 un appareil d’\u00c9tat qui garantirait leur autonomie d’action dans le cadre de programmes norm\u00e9s,<\/p>\n de m\u00eame que les syndicats peuvent trouver leur compte \u00e0 travers une structure unique, mur-\u00e0-mur, garantissant par le fait m\u00eame des conditions de travail rigoureusement identiques sur tout le territoire — et une capacit\u00e9 de n\u00e9gociation d\u00e9cupl\u00e9e,<\/p>\n on peut douter de l’effet positif de cette int\u00e9gration sur la capacit\u00e9 d’action autonome et de d\u00e9veloppement de la communaut\u00e9 locale: le milieu perd ce qu’il pu avoir de pouvoir, de capacit\u00e9 d’influencer cette institution locale dans la mesure o\u00f9 celle-ci devient de plus en plus une simple succursale distributrice locale de programmes r\u00e9gionaux et nationaux.<\/p>\n \u00c0 l’interface de la communaut\u00e9 locale et de l’institution le conseil d’administration cesse d’\u00eatre un lieu de n\u00e9gociation et d’interaction communicative permettant au milieu de d\u00e9terminer les orientations de cette ressource locale, mais il cesse aussi d’\u00eatre partie prenante des espaces d\u00e9mocratiques qui d\u00e9finissent les enjeux et avenues qui baliseront le devenir de cette communaut\u00e9 l\u00e0. L’institution devenant d\u00e9termin\u00e9e par le haut, par ailleurs, elle cesse d’\u00eatre un potentiel mobilisable dans le d\u00e9bat pour l’affirmation d’une identit\u00e9 locale, d’une collectivit\u00e9 agissante par et pour elle-m\u00eame. Le CLSC cesse d’\u00eatre un acteur du projet de d\u00e9veloppement social local, parce qu’il s’est mis \u00e0 l’abris de toute n\u00e9gociation avec le milieu: pour \u00eatre parti d’un projet local de d\u00e9veloppement, il lui faudrait mettre dans le \u00ab\u00a0des ressources\u00a0\u00bb mobilis\u00e9es par ce projet une partie significative des siennes… Ce qu’il fait… un peu. Certainement plus que l’\u00e9cole primaire ou secondaire locale . Mais alors que l’\u00e9cole s’ouvre ( ou pense \u00e0 peut-\u00eatre s’ouvrir un jour ) le CLSC se voit de plus en plus \u00e9troitement programm\u00e9.<\/p>\n Mais qui a besoin, \u00e0 qui profite l’autonomie locale du CLSC ? Ou qu’est-ce que \u00e7a change de concevoir le CLSC comme faisant partie de la soci\u00e9t\u00e9 civile ?<\/p>\n Si le CLSC est per\u00e7u et d\u00e9fendu, maintenu comme une partie vivante de la soci\u00e9t\u00e9 civile, c’est dire que nous pr\u00e9servons sa capacit\u00e9 \u00e0 interagir intelligemment, de fa\u00e7on cr\u00e9atrice avec son milieu, avec les familles, les organismes de la communaut\u00e9 locale. Cette institution comme un levier de prise en charge, de mobilisation des ressources du milieu vers son d\u00e9veloppement social, le maintien de sa qualit\u00e9 de vie… et non seulement comme un v\u00e9hicule de distribution de services d\u00e9finis ailleurs, selon des standards moyens, en regard de valeurs et de cultures n’appartenant \u00e0 personne.<\/p>\n Est-ce \u00e0 dire qu’une telle fa\u00e7on de voir le CLSC le rendrait irresponsable devant les bailleurs de fonds publics ? L’imputabilit\u00e9 devant les d\u00e9cideurs, en regard des programmes \u00e9tablis comme prioritaires par les appareils, ne devrait pas se traduire par plus de rigidit\u00e9, de distance ou d’imperm\u00e9abilit\u00e9 dans le milieu. Il faut trouver le moyen d’articuler l’imputabilit\u00e9 verticale (en fonction des m\u00e9canismes macro-sociologiques de solidarit\u00e9 et de contr\u00f4les d\u00e9mocratiques) et celle horizontale, sans laquelle l’action sociale et sanitaire produit plus de d\u00e9pendance que de sant\u00e9.<\/p>\n <\/p>\n Tout n’est pas noir et blanc. Comme nous le disions en introduction, le r\u00e9seau des CLSC se r\u00e9v\u00e8le \u00eatre fort diversifi\u00e9, pour des raisons historiques mais aussi en tant que reflet de la diversit\u00e9 des milieux et localit\u00e9s. Il ne faudrait pas que les CLSC perdent toute vell\u00e9it\u00e9 d’ind\u00e9pendance, tout sentiment d’appartenance \u00e0 leur communaut\u00e9 locale, parce qu’ils font parti du r\u00e9seau des services sociaux et de sant\u00e9. Une articulation verticale efficiente du r\u00e9seau de la sant\u00e9 est certe importante pour assurer une distribution \u00e9quitable des ressources de la soci\u00e9t\u00e9.<\/p>\n Mais l’interaction intelligente, communicative entre des services professionnels sensibles aux besoins en \u00e9volution dans une soci\u00e9t\u00e9 en red\u00e9finition, et des citoyens qui s’impliquent, interpellent et s’engagent parce qu’on leur reconnait une l\u00e9gitimit\u00e9…. ce sont les ingr\u00e9dients d’une institution responsable. Imputable gr\u00e2ce aux m\u00e9canismes de planification r\u00e9gionale et de repr\u00e9sentation politique, mais surtout solidaire et responsable au sein d’une communaut\u00e9 locale vivante, elle-m\u00eame en proc\u00e8s de responsabilisation…<\/p>\n Le CLSC, institution n\u00e9e de la soci\u00e9t\u00e9 civile, qui y demeure encore enracin\u00e9e.<\/p>\n M. Gilles Beauchamp Avril 1999<\/p>\n Notes<\/p>\n 1 Aujourd’hui encore, 5 des 11 personnes du conseil d’aministration sont \u00e9lues au suffrage universel du territoire. Ces cinq personnes en cooptent deux autres; trois employ\u00e9s si\u00e8gent aussi au conseil .<\/p>\n 2 une conjoncture passant, de 1972 \u00e0 1987, de la p\u00e9riode de l’\u00c9tat-providence aux politiques n\u00e9o-lib\u00e9rales<\/p>\n 3 issus des exp\u00e9riences de community development et de luttes \u00e0 la pauvret\u00e9 des am\u00e9ricains, mais aussi dans les pays en voie de d\u00e9veloppement.<\/p>\n (ancien URL de ce texte :\u00a0www.gillesenvrac.ca\/carnet\/stories\/2002\/02\/13\/uneHistoireDeClsc.html)<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":" Les Centres locaux de services communautaires : des institutions de la soci\u00e9t\u00e9 civile ? (1999.04) Cr\u00e9\u00e9s il y a vingt-cinq ans pour r\u00e9pondre \u00e0 la fois aux inqui\u00e9tudes technocratiques devant la croissance rapide des co\u00fbts des services hospitaliers, aux d\u00e9sirs de r\u00e9forme des pratiques professionnelles m\u00e9dicales et sociales ainsi qu’aux pressions populaires demandant plus d’accessibilit\u00e9, … <\/p>\nLe contr\u00f4le de l’action professionnelle, cheval de Troie de l’intervention \u00e9tatique<\/h3>\n
En conclusion<\/h4>\n
\norganisateur communautaire,
\nCLSC Hochelaga-Maisonneuve<\/p>\n