{"id":4509,"date":"2013-05-02T13:25:35","date_gmt":"2013-05-02T17:25:35","guid":{"rendered":"http:\/\/www.gillesenvrac.ca\/carnet\/?p=4509"},"modified":"2019-05-04T14:32:22","modified_gmt":"2019-05-04T18:32:22","slug":"autonomie-sante","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/gillesenvrac.ca\/carnet\/2013\/05\/autonomie-sante\/","title":{"rendered":"assurance autonomie et syst\u00e8me de sant\u00e9"},"content":{"rendered":"

Apr\u00e8s lecture et \u00e9coute de la conf\u00e9rence du ministre de la sant\u00e9 \u00e0 l’Association qu\u00e9b\u00e9coise de g\u00e9rontologie, quelques r\u00e9flexions en vrac, en attendant le texte du projet…\u00a0<\/em><\/p>\n

Le ministre H\u00e9bert devrait bient\u00f4t rendre public son projet de loi (ou livre blanc ?) d\u00e9crivant sa conception d\u2019un syst\u00e8me de sant\u00e9 orient\u00e9 vers la pr\u00e9vention, la premi\u00e8re ligne, les maladies chroniques et les soins de longue dur\u00e9e. Une nouvelle transformation, nouveau vent de r\u00e9formes dans cet amas d\u2019organisations, d\u2019int\u00e9r\u00eats, de client\u00e8les qu\u2019est devenu le syst\u00e8me de sant\u00e9 qu\u00e9b\u00e9cois. Oui, c\u2019est vrai que la derni\u00e8re r\u00e9forme date de dix ans\u2026 2003 avec l\u2019arriv\u00e9e au pouvoir des Lib\u00e9raux, la \u00ab\u00a0r\u00e9forme Couillard\u00a0\u00bb qui cr\u00e9ait les CSSS, harnachant dans les derni\u00e8res r\u00e9gions r\u00e9calcitrantes (dont Montr\u00e9al) les services de premi\u00e8re ligne (CLSC) \u00e0 ceux de longue dur\u00e9e (CHSLD), mais aussi r\u00e9duisant drastiquement le nombre d\u2019entit\u00e9s juridiques (notamment le nombre de syndicats) : les 12 CSSS de Montr\u00e9al rassemblant dor\u00e9navant ce qui avait \u00e9t\u00e9\u2026 plus de cent CLSC, CHSLD, h\u00f4pitaux. Une transformation majeure qui s\u2019est inscrite sur le terrain \u00e0 partir de 2005-2006. Nouvelles r\u00e8gles du jeu auxquelles se sont adapt\u00e9es plus ou moins rapidement, avec plus ou moins d\u2019enthousiasme ces nouvelles entit\u00e9s – qu\u2019on appelait parfois les \u00ab\u00a0instances locales\u00a0\u00bb. D\u2019autant moins enthousiastes que tr\u00e8s rapidement ces organisations auront \u00e0 contenir la pression – largement artificielle, finalement – d\u2019une \u00e9pid\u00e9mie appr\u00e9hend\u00e9e, et le fardeau de compressions budg\u00e9taires, bien r\u00e9elles celles-l\u00e0, aussi permanentes que les besoins qui croissent.<\/p>\n

Transformer ou pas\u2026 les r\u00e9formes passent et les forces et syst\u00e8mes restent. Une particularit\u00e9 de cette r\u00e9forme-ci ? L\u2019afflux de nouveaux revenus<\/b> (500M$ de nouveaux investissements publics annonc\u00e9s en plus des \u00e9pargnes et achats priv\u00e9s en croissance) qui permettra peut-\u00eatre de \u00ab\u00a0blanchir\u00a0\u00bb, de rendre plus visibles et pr\u00e9visibles les investissements publics discrets<\/em> d\u00e9velopp\u00e9s depuis cinq – six ans sous la forme de cr\u00e9dit d\u2019imp\u00f4t remboursable. Deux cents cinquante millions publics et plus de cinq cents millions de contribution de la client\u00e8le. La croissance de ce secteur a \u00e9t\u00e9 plus importante que l\u2019investissement public en services \u00e0 domicile. Elle aura permis de soutenir le d\u00e9veloppement rapide de services \u2014 \u00e0 moindre co\u00fbt pour l\u2019\u00c9tat qu\u2019un financement \u00e0 travers le r\u00e9seau public. C\u2019\u00e9tait aussi une reconnaissance oblig\u00e9e des services d\u00e9j\u00e0 offerts, achet\u00e9s par les a\u00een\u00e9s dans ce r\u00e9seau des r\u00e9sidences avec services qui avait \u00e9t\u00e9 jusqu\u2019alors \u00e0 peine tol\u00e9r\u00e9 par le cadre l\u00e9gal (M. Charpentier<\/a>).<\/p>\n

Mais ces nouveaux services demeuraient le plus souvent impr\u00e9cis, flous sauf pour ce qui est des prix.\u00a0 \u00c0 quel moment la personne sera-t-elle jug\u00e9e incapable de demeurer dans son lieu de vie ? C\u2019\u00e9tait la grande inqui\u00e9tude d\u2019un syst\u00e8me qui n\u2019intervenait qu\u2019en r\u00e9ponse \u00e0 la maladie, et qui n\u2019avait souvent comme solution que d\u2019institutionnaliser la personne quand l\u2019intensit\u00e9 des besoins d\u00e9passait la capacit\u00e9 de soutien du milieu ou la capacit\u00e9 de payer de la personne.<\/p>\n

\u00c0 partir du moment o\u00f9 l\u2019on souhaite respecter le d\u00e9sir de la personne d\u2019\u00eatre soign\u00e9e o\u00f9 elle habite on doit prendre les moyens de rendre les services n\u00e9cessaires en temps utile et de mani\u00e8re qualifi\u00e9e. La p\u00e9riode qui s\u2019ouvre sera celle de la reconnaissance des qualifications d\u00e9j\u00e0 acquises et de la valorisation mon\u00e9taire cons\u00e9quente pour les personnels actuellement moins norm\u00e9s des r\u00e9sidences priv\u00e9es. Les plus hauts salaires pour les personnels d\u2019aide aux AVQ-AVD dans le secteur public (dans la mesure o\u00f9 ils sont associ\u00e9s \u00e0 une formation et un encadrement professionnel plus pouss\u00e9s) exerceront un pression \u00e0 la hausse sur les bas salari\u00e9s des r\u00e9seaux priv\u00e9s.<\/p>\n

Il faudra s\u00e9parer les services de longue dur\u00e9e de ceux \u00e0 court terme. Les premiers relevant d\u2019une caisse autonomie distincte, il faudra \u00e9viter de \u00ab\u00a0d\u00e9sengorger les urgences\u00a0\u00bb, encore une fois, avec ces nouvelles ressources.<\/p>\n

Dans son allocution \u00e0 l\u2019AQG, le ministre H\u00e9bert <\/a>souligne au passage les taux d\u2019institutionnalisation trop \u00e9lev\u00e9s \u00e0 Montr\u00e9al. On h\u00e9berge publiquement alors que les besoins en heures-soin\u00a0 sont moindres qu\u2019ailleurs, alors que ces besoins pourraient \u00eatre combl\u00e9s autrement, \u00e0 domicile ou dans un milieu moins \u00ab\u00a0institutionnalis\u00e9\u00a0\u00bb, m\u00e9dicalis\u00e9. Pourtant, lorsqu\u2019on ne r\u00e9duit pas l\u2019institutionnalisation \u00e0 la prise en charge publique mais qu\u2019on regarde les taux de personnes en institution publiques et priv\u00e9es, Montr\u00e9al appara\u00eet comme une r\u00e9gion o\u00f9 le taux est plut\u00f4t bas<\/a> ! Comment expliquer cela ? Si le taux d\u2019institutionnalisation publique est plus \u00e9lev\u00e9 \u00e0 Montr\u00e9al, mais que le taux d\u2019institutionnalisation g\u00e9n\u00e9ral y est moins \u00e9lev\u00e9 qu\u2019ailleurs, c\u2019est donc que le taux d\u2019institutionnalisation priv\u00e9 y est beaucoup moindre qu\u2019ailleurs. Une des causes possibles : les ain\u00e9s vivant \u00e0 Montr\u00e9al sont plus pauvres. Autre raison possible : les ressources priv\u00e9es en r\u00e9gion sont plus abordables et de meilleure qualit\u00e9 et attirent plus de client\u00e8les. Certaines r\u00e9gions devenant m\u00eame des destinations-retraite ?<\/p>\n

Les \u00ab\u00a0besoins en soins de longue dur\u00e9e\u00a0\u00bb doubleront, ou tripleront m\u00eame dans certaines r\u00e9gions \u2014 d\u2019ici 2031 (R. Choini\u00e8re, 2010<\/a>). On peut mettre de l\u2019argent de c\u00f4t\u00e9, pour couvrir les besoins \u00e9conomiques de ces ann\u00e9es suppl\u00e9mentaires \u2014 non pr\u00e9vues aux r\u00e9gimes de retraites \u2014 on peut aussi mieux d\u00e9finir et soutenir les services de longue dur\u00e9e qui seront offerts aux futures cohortes de grand \u00e2ge. Jusqu\u2019o\u00f9 faut-il d\u00e9finir ces futurs besoins \u00e0 partir des besoins actuels ? Jusqu\u2019o\u00f9 le \u00ab\u00a0grand \u00e2ge\u00a0\u00bb de demain sera-t-il ou non diff\u00e9rent de celui d\u2019aujourd\u2019hui ? Difficile de pr\u00e9sumer que les tentatives de \u00ab\u00a0rendre les gens plus actifs\u00a0\u00bb seront vraiment plus effectives dans l\u2019avenir\u2026 Il y aura sans doute une certaine am\u00e9lioration, d\u2019origine cognitive. Mais peuvent s\u2019exercer en parall\u00e8le des pressions contraires : plus de t\u00e9l\u00e9, plus de m\u00e9dicaments de gestion de la passivit\u00e9 s\u00e9dentaire\u2026<\/p>\n

Reste que nous avons la possibilit\u00e9 de soutenir, encourager des comportements, des relations, des d\u00e9veloppements et des \u00e9quipements qui, en accroissant la qualit\u00e9 de la vie (sociale, physique) men\u00e9e par les personnes vieillissantes r\u00e9duiront d\u2019autant l\u2019apparition de pertes et limitations impliquant des mesures de soutien palliatif. Les services financ\u00e9s par la Caisse autonomie seront-ils seulement palliatifs et curatifs, intervenant \u00e0 post\u00e9riori ou s\u2019ils incluront aussi des services aux milieux de vie, aux coop\u00e9ratives et r\u00e9seaux sociaux qui animent et structurent la vie sociale de ces populations.<\/p>\n

S\u2019agit-il de cr\u00e9er un nouveau r\u00e9seau de CPE, mais cette fois pour les ain\u00e9s ? Un r\u00e9seau unique, public, prioritaire laissant \u00e0 la marge les solutions priv\u00e9es ? L\u2019importance de la part priv\u00e9e en mati\u00e8re d\u2019h\u00e9bergement avec services rend la solution \u00ab\u00a0unique-publique\u00a0\u00bb improbable. Par ailleurs la priorit\u00e9 accord\u00e9e aux services \u00e0 domicile, par rapport aux \u00ab\u00a0solutions lourdes\u00a0\u00bb de l\u2019h\u00e9bergement, donne une longueur d\u2019avance au secteur public.<\/p>\n

Mais la dimension h\u00e9bergement de la \u00ab\u00a0solution\u00a0\u00bb n\u2019est pas qu\u2019une dimension, c\u2019est un investissement lourd, de capital foncier \u00e0 plus long terme. C\u2019est aussi un choix que peut faire, dans la mesure de ses moyens, un citoyen de tout \u00e2ge. Et le poids de l\u2019h\u00e9bergement diff\u00e8re grandement dans le budget d\u2019une famille, suivant la r\u00e9gion qu\u2019elle habite. Une valeur fonci\u00e8re urbaine plus \u00e9lev\u00e9e qui incite \u00e0 des solutions plus collectives. Mais une valeur fonci\u00e8re qui est aussi poursuivie fr\u00e9n\u00e9tiquement par le capital priv\u00e9, alors que les valeurs publiques s\u2019\u00e9tiolent plus qu\u2019elles ne se d\u00e9veloppent : couvents, \u00e9glises, \u00e9coles et hospices deviennent des condos ou, parfois, des coop\u00e9ratives. La dimension \u00ab\u00a0h\u00e9bergement\u00a0\u00bb de la continuit\u00e9 de services de longue dur\u00e9e ne devrait pas \u00eatre laiss\u00e9e au seul march\u00e9 priv\u00e9. Parce qu\u2019elle doit s\u2019articuler \u00e0 un riche environnement social et humain, cette dimension de l\u2019h\u00e9bergement pour personnes fragiles ne devrait pas \u00eatre r\u00e9duite par l\u2019incapacit\u00e9 financi\u00e8re de ces personnes. Il faudrait que le fait d\u2019h\u00e9berger une personne pauvre soit aussi payant pour l\u2019entreprise que d\u2019h\u00e9berger une personne \u00e0 revenu moyen. Mais en m\u00eame temps il ne faudrait pas que les personnes pauvres deviennent des client\u00e8les captives d\u2019int\u00e9r\u00eats priv\u00e9s \u2014\u00a0 l\u2019entreprise h\u00e9bergeant une majorit\u00e9 de personnes \u00ab\u00a0pauvres\u00a0\u00bb devrait \u00eatre (ou s’engager \u00e0 le devenir) \u00ab\u00a0sans but lucratif\u00a0\u00bb.<\/p>\n

Il serait justifi\u00e9 de permettre le d\u00e9veloppement d\u2019un secteur public t\u00e9moin<\/b> en mati\u00e8re d\u2019h\u00e9bergement avec services, afin de gagner et pr\u00e9server l\u2019expertise n\u00e9cessaire \u00e0 l\u2019\u00e9valuation de la qualit\u00e9 et des co\u00fbts dans ce secteur. Confiner le secteur public \u00e0 n\u2019h\u00e9berger que des populations quasi hospitalis\u00e9es, en grande perte d\u2019autonomie c\u2019est s\u2019interdire de stimuler le d\u00e9veloppement de bonnes pratiques, et d\u2019exp\u00e9rimenter l\u2019articulation fine des continuit\u00e9s de services \u00e9voluant dans la longue dur\u00e9e.<\/p>\n

Ici j’ai poursuivi la r\u00e9flexion, en marchant. Un soliloque de 9,14 minutes<\/a>\u00a0(mp3).<\/p>\n

Ajout :<\/strong> La conf\u00e9rence de mars du ministre \u00e0 l’AQG a amen\u00e9 son lot de r\u00e9actions et commentaires :<\/p>\n