Auteur/autrice : Gilles Beauchamp

Organisateur communautaire dans le réseau de la santé, CLSC Hochelaga-Maisonneuve puis CSSS Lucille-Teasdale, à Montréal, de 1976 à 2012.
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responsabilité populationnelle

De plus en plus, la notion de responsabilité populationnelle est présente dans la plupart des réformes des systèmes de santé. Ce concept suppose la convergence des efforts à l’égard de la santé et du bien-être d’une population donnée et à l’égard de déterminants de la santé incluant l’accès à des services de qualité pour cette population. Il s’établit un consensus sur la nécessité d’une relation directe et durable entre les prestataires et la population du territoire desservi. [Pratiques et Organisation des Soins 2011 n°4]

La responsabilité populationnelle estun concept de plus en plus utilisé, comme en fait foi la citation précédente,  tirée d’une revue européenne. Moi qui en étais venu à croire que ce n’avait été qu’une façon de dorer la pilule de la hiérarchisation des services et les contrats de gestion du MSSS. Même le ministère y est allé d’une Stratégie de soutien à l’exercice de la responsabilité populationnelle.

Cette Stratégie reconnait que le concept n’était pas compris, ni accepté de même façon par tous les partenaires des RLS (réseaux locaux de services) – supposé être les porteurs de cette nouvelle responsabilité. Dans le numéro 74 du bulletin Coup d’oeil sur la recherche et l’évaluation (bulletin qui semble s’être arrêté en 2010), on note :

Tous ne partagent pas la notion d’une responsabilité envers la population d’un territoire. Ainsi, les médecins définissent d’abord leur responsabilité par rapport à leur clientèle. Ceux en groupe de médecine familiale (GMF) soulignent qu’ils ont d’ailleurs pris des engagements envers une clientèle inscrite. Certains médecins ont aussi indiqué qu’ils ne peuvent être responsables d’une population s’ils ne disposent pas de tous les leviers. Quant aux organismes communautaires, ils ne sont pas tous à l’aise avec le concept de responsabilité conjointe. Certains, d’ailleurs, ne se reconnaissent tout simplement pas comme partenaires du réseau local et ne se sentent responsables que du groupe qu’ils représentent. Enfin, pour les gestionnaires et membres du personnel des établissements, leur responsabilité est dans les faits celle de leur organisation d’où les interrogations nombreuses sur les rôles respectifs des missions sociales et de santé ainsi qu’entre la première et la deuxième ligne.

Après une première période d’intégration et de transformation organisationnelle, marquées par des craintes et des frictions inévitables (voir Évaluation de l’implantation des réseaux locaux de services de santé et de services sociaux – le résumé d’une dizaine de page vaut d’être lu), il était temps que le concept de responsabilité populationnelle devienne quelque chose de concret. Enfin, je ne suis pas sûr que concret soit le premier qualificatif qui vienne à l’esprit en terminant la lecture de ce court mais stimulant texte Stratégie de soutien à l’exercice de la responsabilité populationnelle 😉

Reste à voir si les promesses de la Stratégie seront au rendez-vous : plus grande marge de manœuvre  aux décideurs du palier local (permettant à chaque RLS de mieux définir son panier de services et de le faire évoluer en fonction des besoins ou des dynamiques locales); une deuxième génération des ententes de gestion permettant de contextualiser les résultats; plus de cohérence entre les différentes orientations, stratégies, demandes et planifications du ministère et des agences. Grosse commande !

Chose à retenir : les paliers régional et national sont identifiés à plusieurs reprises comme étant des gardiens de l’équité. Intéressant… Comment pourrions-nous corriger la manière inéquitable dont est utilisée un crédit d’impôt pour le maintien à domicile des personnes âgées ?

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école publique et système de santé

Je n’avais pas ouvert le livre de Cadotte que je me demandais s’il aborderait la question des écoles privées. Et oui, évidemment, Robert aborde cette question, avec maestria.

Je le dis d’entrée de jeu, j’ai envoyé un de mes fils à l’école secondaire privée. Par hasard cette école (le collège Ville-Marie) était installée dans le même édifice que j’avais fréquenté : l’école – publique – pour garçons Ste-Louise-de-Marillac, section classique, dirigée par Émile Robichaud. Si une telle qualité d’enseignement et de soutien, d’engagement parascolaire du corps enseignant avait existé à l’époque où mes fils étudiaient au secondaire nous aurions avec joie épargné des milliers de dollars tout en contribuant à construire un réseau public plus fort…

Je ne suis pas spécialiste du monde scolaire. En fait je ne suis spécialiste de rien. Mais, disons que je connais moins bien, beaucoup moins bien le monde scolaire. Et puis j’ai été et je demeure plus proche du monde universitaire que du monde de l’enseignement secondaire ou primaire. Pas très collé au monde scolaire je me suis pourtant récemment « confronté » à cette question : l’existence du système scolaire privé menace la qualité et l’unicité du système de santé. Particulièrement le scolaire primaire et secondaire privé.

La logique à l’œuvre pour justifier le financement public de ces écoles privées est la même qui pousse vers la privatisation des services aux ainés. Les gens ont de l’argent pour payer un « supplément » pour leurs proches. Les encourager conduit à réduire la charge sur le réseau public, tout en satisfaisant le désir d’autonomie et la liberté de choisir d’une partie des électeurs. Mais est-ce vraiment le cas ? Continuer la lecture de « école publique et système de santé »

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institutions de demain

Nous avons transformé sans vergogne églises et écoles en condominiums et coopératives, un capital architectural et historique qui était le fruit de l’épargne et du labeur des communautés locales. Quelles sont les institutions nouvelles, porteuses d’une vision d’avenir de la collectivité, que nous laisserons en héritage – au niveau local ? Des hospices à peine rénovés ? Des cegeps en quête d’une raison d’être ? La discussion récente autour d’un plan métropolitain de développement durable a mis de l’avant des principes, un désir de densification…

Il ne suffira pas de développer les transports publics pour que la densité urbaine s’accroisse. Des projets portés par des institutions, organisations, communautés locales qualifieront et alimenteront les pôles de développement.

Ma lecture rapide de Dix ans d’études urbaines au Québec me donne à penser qu’une dimension importante de la problématique des villes est occultée dans ce survol : le financement des villes, encore basé pour l’essentiel sur la valeur foncière plutôt que l’activité sociale et économique. Jane Jacobs soulève la question dans son petit livre – brûlot : Retour à l’âge des ténèbres.

En effet, pourquoi faut-il envoyer nos impôts à Québec pour qu’ils nous soient renvoyés dans des cadres mal adaptés à la réalité urbaine métropolitaine et entachés des compétitions malsaines (puériles ? pusillanimes ?) entre Montréal et Québec ? Sans doute parce qu’il faudrait un « collecteur d’impôts » local (ou régional) qui soit légitime. Est-ce que les structures métropolitaines ont cette légitimité ? Est-ce qu’on souhaiterait vraiment que les municipalités aient plus de pouvoir quand on voit le bourbier duquel elles tentent de s’extirper en matière de relation de travail et de fonds de pension ?

Il reste que les enjeux liés à la densification de l’espace urbain, à l’encontre de la pression vers l’étalement urbain, lui-même favorisé par la faiblesse des villes-centre et le financement des services à même les impôts et crédits d’impôts personnels, ne sauraient être résolus correctement sans une mobilisation autour de projets, d’une vision de la ville de demain, avec ses espaces-services-publics. Des espaces-institutions publiques locales à portée de poussettes et de chaises roulantes…

Sur une question incidente, voir :  Design for social sustainability.

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les ainés en RPAS

C’est mon second projet de retraite, avec celui de faire le tour des quartiers de Montréal : dénoncer l’iniquité du crédit d’impôt en soutien au maintien à domicile des personnes de 70 ans et plus. Je le redis : les personnes âgées des quartiers populaires reçoivent de deux à trois fois moins de soutien financier que celles des quartiers riches. Auraient-elles moins de besoin que ces dernières ? 250 M$ par année qui sont distribués d’abord aux riches.

Comment briser cette iniquité ? En la dénonçant, d »abord. Mais aussi, peut-être, en mobilisant les citoyens et familles qui sont concernés par la qualité des soins que reçoivent les ainés dans ces résidences pour personnes âgées avec services (RPAS). Soins qu’ils ne reçoivent peut-être pas… n’en ayant pas les moyens. Aussi je ne veux surtout pas lancer la pierre aux responsables et travailleurs dans ces RPAS : ils ne peuvent donner à leurs clients plus que ce que ces derniers peuvent payer !

Comme je le disais plus bas : les services soutenus (à hauteur de 30 %) par le crédit d’impôt remboursable pour le maintien à domicile des personnes âgées correspondent à deux fois le budget des services à domicile du réseau public. À combien se monterait la facture si on appliquait une grille en fonction inverse du revenu des bénéficiaires, comme c’est le cas pour le crédit d’impôt remboursable pour la garde d’enfant qui rembourse de 75 à 25 % de la dépense ? On passerait de 250 à 400, 500 M$, peut-être plus car le seuil deviendrait finalement accessible, si les plus pauvres n’ont à payer que 25% plutôt que le 70 % actuel !

Naturellement une telle perspective pose des questions : un tel développement ralentirait-il le développement des services à domicile du réseau public ? Comment accepter de financer à telle hauteur des services dont on ne peut garantir la qualité, puisqu’ils sont essentiellement le résultat d’une transaction privée entre l’acheteur-bénéficiaire et le fournisseur. Ces questions sont légitimes, et devront trouver réponses. Ces mêmes questions peuvent aussi être posées en regard de la situation des services de garde en milieu familial non régis, qui sont aussi financés, à hauteur de 274 M$ l’an dernier, par un crédit remboursable semblable – à la différence qu’il est progressif, lui.

Cette question des services de garde non régis constitue mon troisième projet de retraite. J’y reviendrai.

Par ailleurs j’ai trouvé cette information, pertinente dans le contexte, je crois que c’est sur le site de l’AQESSS :

En 2009-2010, plus de 42 800 personnes en perte d’autonomie liée au vieillissement ont reçu des services de soutien à domicile en résidence privée d’hébergement. Près de 701 400 interventions ont été réalisées auprès de cette clientèle qui a choisi ce type d’habitation comme domicile. On y effectue 13 % du total des interventions à domicile.

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santé publique et DC – en complément…

Finalement, en repensant à la question que je posais récemment (Pourquoi si peu de présence des institutions de santé et services sociaux (CSSS, santé publique de Montréal) lors de la fondation de Communagir ?), je ne suis pas sûr que l’intégration des deux principales sources de financement des dynamiques locales de développement des communautés soit ce vers quoi il faille aller. On a déjà une intégration assez poussée des initiatives de santé publique et privée (entendez la fondation Chagnon) dans le cadre d’Avenir d’enfants et Québec en forme, que gagnerait-on à intégrer de même façon les efforts de la santé publique et ceux de la même fondation autour de l’objectif général de soutien au développement des communautés ? Oui, certes, une meilleure synergie, des orientations plus fortes… mais aurait-on plus de moyens ? L’innovation serait-elle mieux servie ?

Mon commentaire à la fin du billet précédent, à l’effet que le soutien de la santé publique de Montréal, partagé avec la Ville et Centraide, aux initiatives de concertation des communautés locales qui représente (pour la part de la santé publique) quelques 20 000$ par quartier… était inutilement dépréciatif : cela représente tout de même 600 000$ par an, c’est à dire tout le budget annuel de Communagir.

Sûr que la nouvelle organisation tiendra compte de ce financement récurrent des communautés locales montréalaises, tout comme elle tiendra compte des financements aux collectivités rurales (les SADC existent-elles encore ?)…

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même la droite

Un commentaire de Andrew Sullivan, qui se dit lui-même à droite, et qui demande au président Obama de viser une réforme radicale de la taxation américaine (he needs to embrace radical tax reform).

My position is on the right. I know that. I’m not a redistributionist. But the system we have now is geting close to absurd. I pay almost half my income in taxes of various sorts. It’s nuts that I should be paying far, far more as a precentage than a man like Romney. And I’m a one percenter. For the average American, struggling in this economy, seeing this man pay so little in taxes is astounding. In fact, it’s a scandal. (The Daily Beast)

C’est le bon moment de se distinguer des républicains, ce soir lors du discours annuel du président américain sur l’État de la nation.

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développement des communautés et santé publique

Le développement des communautés ne semble plus faire parti des priorités stratégiques de la direction de la santé publique de Montréal. Après une réflexion autour d’un cadre de référence en la matière, qui a donné lieu à une mémorable (rare) rencontre entre les organisateurs communautaires des CLSC et la santé publique, cadre qui semblait donner suite à la mise de l’avant d’une telle orientation dans le plan national de santé publique (mise à jour de 2008), la question est semble-t-il disparue des perspectives stratégiques. Les priorités transversales aujourd’hui mises de l’avant sont la lutte aux inégalités et les maladies chroniques.

Le terrain était peut-être trop politique. Ou, plus prosaïquement, il n’y avait peut-être pas d’intérêt ou de ressources dans l’équipe régionale pour soutenir cette stratégie avec conséquence. De la même manière qu’il n’y a pas d’équipe ou de ressources consacrées à la population des aînés fragiles. Et, en effet, pour revenir au politique, comment aller plus loin que de donner aux quartiers un soutien comme celui qui est offert par le programme tripartite (Centraide, Ville et Agence) sans s’avancer sur une glace mince de débats et d’enjeux dépassant largement les questions de santé. Et même sur les questions de santé…

Que la santé publique se prononce sur les projets d’autoroute ou encore les visions à long terme du développement durable métropolitain, ça passe encore. Qu’elle se donne les moyens de se prononcer sur les prochains budgets et politiques en services aux ainés, ou les crédits d’impôt pour des services de garde des enfants en milieu familial non régis… et on l’accuserait vite de mordre la main qui la nourrit ! Et pourquoi aucune parole citoyenne informée (*) sur le développement des GMF, de la « nouvelle » pratique de médecine familiale… en lien supposé avec les efforts des communautés environnantes dans les domaines favorables à la santé et au soutien social ?

Pourquoi si peu de présence des institutions de santé et services sociaux (CSSS, santé publique de Montréal) lors de la fondation de Communagir ? La présence active de la fondation Chagnon ne devrait pas être la raison, en ce qui concerne la santé publique. Et puis, avec son initiative de soutien tripartite aux tables de quartiers, la direction de santé publique de Montréal est intimement liée aux questions de développement des communautés. Bon, « intimement » est peut-être un peu fort, pour le 20 000$ par quartier que peut représenter l’investissement de soutien.

_______(*) Oui, il y a certains « comités d’usagers » des CSSS…

P.S. Voir ajout.

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Communagissons !

C’était l’assemblée de fondation de Communagir, hier. Après 6 ans de gestation, comme le rappelait Bill Ninacs, après un processus de réflexion et développement par étapes, rappelées par la coordonnatrice Geneviève Giasson, qui ont donné lieu à Vers l’impact, cette association mobilisant des individus et des organisations intéressés par le développement des communautés territoriales a finalement vu le jour. Bravo ! On peut suivre pour le moment les derniers développements sur la page Facebook de Communagir… en attendant la mise à jour du site web.

Le conseil d’administration est sous le signe de la continuité, avec la participation de plusieurs des organisations ayant contribué à la démarche des dernières années. Voici la liste officielle, composée de quatre représentants des organisations membres, deux représentants des bailleurs de fonds et deux représentants des membres individuels :

  • Chaire de recherche du Canada en organisation communautaire, représentée par Denis Bourque
  • Chaire Desjardins en développement des petites collectivités (UQAT), représentée par Patrice LeBlanc
  • Centraide Richelieu-Yamaska, représenté par Manon Bouthot
  • Réseau québécois de développement social, représenté par Jude Brousseau
  • Fondation Lucie et André Chagnon, représentée par Sylviane Chaput et Patricia Rossi
  • Julie Lévesque
  • Chantale Galimi

Il n’y manque que le RQIIAC ! Mais celui-ci était tout de même représenté à l’assemblée par sa présidente, Johanne Rheault. Les trois chantiers thématiques  (développement des compétences, suivi des pratiques et étude des conditions favorables) permettront peut-être de tisser des liens entre ce réseau d’organisateurs communautaires présents à la grandeur du Québec et cette plate-forme de promotion du développement des communautés.

Pour ma part je me rendais à cette rencontre avec l’espoir d’y trouver un moyen de soutenir certains projets de retraite (j’y reviendrai bientôt) mais il y a peu de place pour des initiatives qui ne sont pas encore portées par des communautés. On m’a suggéré de voir du côté du chantier sur Les conditions favorables. Et si parmi les conditions favorables à la mobilisation des communautés il y avait l’accès à des informations, à des données comparatives, des analyses des données financières, fiscales, de santé, démographiques… cela pourrait favoriser l’identification de cibles et d’objectifs en matière d’équité et de développement social.

Je suis préoccupé de voir peu de paroles citoyennes s’exprimer sur les enjeux du développement des services aux ainés, à la petite enfance ou encore des services de santé de première ligne… comme si ces questions étaient d’emblée laissées aux spécialistes et technocrates.